Эндодонтические ирриганты и бондинг к дентину (обновленная информация)

Эндодонтические ирриганты и бондинг к дентину (обновленная информация)

Существует традиционно убеждение, что зубы, пролеченные эндодонтически, являются более слабыми, чем витальные. Исходя из этого, врачи все чаще используют методы укрепления таких зубов посредством коронок, штифтов или вкладок, в ходе препарирования под которые приходится жертвовать определенным количеством резидуальных тканей дентина и эмали. С другой стороны, чрезмерная обработка корневого пространства под вкладку или штифт повышает риск развития перелома корня и поражения периапикальных тканей. Использование композитного цемента для адгезивной обработки эндопространства способствует не только укреплению анкоражных конструкций, но также помогает уменьшить объем необходимого препарирования. Протокол последнего предполагает использование инструментов для механической очистки дентина, ирригантов для удаления сформировавшихся ошурков и химических веществ для растворения контаминантов в труднодоступных участках корня.

В данной статье будут рассмотрены аспекты того, как разные ирриганты влияют на силу адгезивной связи композитного цемента с эндодонтически обработанными тканями дентина.

Эндодонтические ирриганты и бондинг к дентину (обновленная информация)

Поиск литературы и результаты

Англоязычно-ориентированный поиск Medline проводился в статьях, опубликованных в PubMed с 1980 по 2016 год. К числу искомых ключевых слов относились «бондинг к дентину и гипохлорит натрия», «бондинг к дентину и хлоргесидин», «бондинг к дентину и MTAD», «бондинг к дентину и ЭДТА», а также «бондинг к дентину и озон». После этого проводился дополнительный поиск по списку литературы отобранных публикаций, чтобы сформировать максимально полную выборку статей для анализа.

В ходе поиска было найдено 927 статей, из которых теме «бондинг к дентину и гипохлорит натрия» было посвящено 309 публикаций, «бондинг к дентину и хлоргексидин» — 250, «бондинг к дентину и MTAD» — 20, «бондинг к дентину и ЭДТА» — 328, «бондинг к дентину и озон» — 20. Из 927 найденных документов анализ проводился только среди англоязычных публикаций, и таковых, которые были представлены в полнотекстовом формате (главы из книг и рефераты исключались из анализа). Таким образом, выборка документов сократилась до 80 статей.

Гипохлорит натрия

Гипохлорит натрия (NaOCl) является основным рекомендованным ирригантом, благодаря своей способности растворять органические вещества и широкому противомикробному действию. NaOCl коммерчески доступен в виде водных растворов с концентрациями от 1% до 15% и имеет щелочную рН со значениями около 11. Кроме самого гипохлорита, раствор данного ирриганта также содержит соли гидроксида натрия для повышения стабильности, и поверхностно-активные вещества, а также другие компоненты, которые не всегда раскрываются изготовителем.

Влияние на бондинг к дентину

Под действием NaOCl происходит дегенерация дентина посредством растворения имеющегося в его составе коллагена. Кроме того, остаточный NaOCl может влиять на полимеризацию бондингового агента из-за образования кислорода. Было доказано, что прочность связи композита ММА-ТВВ с дентином после обработки NaOCl перед этапом протравки провоцирует уменьшение таковой, но данная проблема в некоторой мере решается за счет применения нейтрализующих агентов по типу аскорбиновой кислоты или раствора тиосульфата натрия, которые применяют сразу после обработки канала NaOCl. Данные растворы удаляют NaOCl в ходе реакции окисления-восстановления.

Nikaido в ходе оценки прочности связи бонда с дентином после обработки последнего NaOCl пришел к выводу, что уровень таковой значительно снизился при применении системы Single Bond, однако почти не изменился при использовании системы с самотравливающим праймером Clearfil Mega Bond (Kuraray Noritake). Ishizuka и коллеги, в свою очередь, обнаружили абсолютно противоположные результаты.

Perdigao и коллеги оценили влияние 10%-ного коммерческого геля NaOCl с точки зрения прочности и специфики ультраморфологии гибридного слоя двух адгезивных систем тотального протравливания (Prime & Bond NT и Single Bond). Результаты показали, что увеличение времени применения NaOCl приводит к постепенному уменьшению показателей прочности на сдвиг обоих дентинных адгезивов.

Frankenberger сравнивали прочность бондинга к дентину и маргинальную адаптацию прямых композитов с и без дополнительной обработки NaOCl после процесса травления. Было обнаружено, что после применения гипохлорита снижается не только сила адгезивной связи, но и маргинальная адаптация самого композитного материала.

Saboia и соавторы исследовали параметры прочности на сдвиг двух адгезивных систем на основе ацетона после минутного применения 10% раствора NaOCl и сразу же после этапа кислотного кондиционирования. Исследователи пришли к выводу, что удаление коллагена улучшает прочность связи исследуемых систем. Pioch и коллеги зашли с другой стороны и оценивали прочность адгезивной связи на растяжение после обработки дентина гипохлоритом, а затем — адгезивом. Они обнаружили, что удаление слоя коллагена с помощью NaOCl может повысить или уменьшить прочность связи с дентином в зависимости от используемого связующего агента.

Osorio оценивал влияние обработки NaOCl на параметры прочности на сдвиг и микроподтекание при использовании бонда, содержащего полиалкеновую кислоту. Результаты показали, что между остаточной коллагеновой матрицей и / или минерализованным дентином после обработки NaOCl могут развиваться неблагоприятные химические взаимодействия.

Ari с коллегами провел исследование, посвящённое оценке влияния NaOCl на региональные бондинговые связи четырех адгезивных систем с дентином корневого канала. Они обнаружили, что в зависимости от используемой адгезивной системы, NaOCl может усиливать прочность связи.

С другой стороны, Erdemir доказала снижение прочности такой связи после использования NaOCl с C & B Metabond, а Shinohara также доказала, что применение гипохлорита провоцирует развитие микроподтеканий вдоль краев дентина.

Изучая молочные зубы, Correr обнаружил, что применение гипохлорита вообще никак не влияет на прочность бондинга к дентину корня. Vongphan согласились с предположением, что NaOCl провоцирует редукцию прочности сцепления адгезива с дентином, но только в тех случаях, когда было проведено тотальное протравливание области вмешательства. Wachlarowicz исследовал прочность связи агента Epiphany-dentin после применения различных эндодонтических ирригантов, и обнаружил, что гипохлорит все же сопутствует образованию более крепкого сцепления.

Хлоргексидин

Хлоргексидин (CHX), катионный бисугуанид, является стабильным в виде соли, хотя и диссоциирует в воде при физиологическом уровне рН, высвобождая компонент непосредственно хлоргексидина. Он часто используется в концентрациях от 0,2% до 2% и проявляет оптимальную антимикробную активность при рН от 5,5 до 7,0 в зависимости от используемого буферного агента и исследуемого микроорганизма. Наиболее распространённая форма хлоргексидина в форме глюконата используется в форме альтернативного или дополнительного ирриганта в ходе эндодонтического лечения. Исследования, которые сравнивали антимикробные свойства хлоргексидина и гипохлорита, предоставляют весьма противоречащие результаты, следовательно, однозначный вывод сделать пока невозможно.

Роль CHX в стабилизации органического матрикса связи композита и дентина

Несмотря на то, что последние достижения в области химии и технологии и позволили обеспечить укрепление связи между дентином и композитом, но проблема ее долговременной прочности остается одной и наиболее актуальных в стоматологии. Основной причиной нарушения бондинговой связи является деградация гибридного слоя на границе интерфейса дентин-адгезив, что было доказано в ходе многочисленных исследований. Кроме того, негативно на связь дентина с бондом влияет также фактор нарушения упорядоченности дентинных коллагеновых волокон. В этом контексте было высказано предположение, что уменьшающийся градиент концентрации диффузии композитных мономеров в подвергнутом кислотной обработке дентине с дальнейшим вымыванием (элюированием) смолы из гидролитически неустойчивых полимерных гидрогелей внутри гибридного слоя провоцирует обнажение коллагеновых волокон и повышение их уязвимости к деградации эндогенными матричными металлопротеиназами (ММР).

MMP представляют собой группу из 23 ферментов, способных разрушать все компоненты внеклеточного матрикса. Дентин человека содержит, по меньшей мере, такие их них, как коллагеназу (MMP-8), желатиназу MMP-2 и -9, а также энамелизин MMP-20. Дентин-коллагенолитическую и желатинолитическую активность можно подавить ингибиторами данных протеаз, следовательно, напрашивается вывод, что ингибирование MMP может быть полезным для сохранения гибридного слоя.

CHX обладает как раз такими ингибирующими свойствами, что было определено в экспериментальных условиях и в ходе шестимесячного клинического наблюдения такой подход уже доказал свою эффективность. Carrilho в ходе лабораторной оценки обнаружил влияние CHX на стабильность связи между бондом и дентином и доказал, что хлоргексидин значительно улучшает прочность сцепления адгезива к тканям зуба на протяжении всего полугодового наблюдения, а ингибиторы протеаз при этом не проявляли никакого негативного эффекта. В группе исследования количество неудач реставраций также было значительно ниже, чем в контрольной группе, где в ходе обработки полости хлоргексидин не использовался. В естественных условиях также было доказано положительный эффект хлоргексидина на сохранение гибридного слоя, в то время как в контрольной группе зубов связь адгезива значительно уменьшалась по сравнению с CHX-обработанными образцами. Дентин, пропитанный адгезивом в структурах зубов, предварительно обработанных хлоргексидином, продемонстрировал нормальную структурную целостность коллагеновой сети, в то время как в контрольных образцах наблюдалась прогрессирующая дезинтеграция фибриллярной коллагеновой сети. Таким образом, было установлено, что аутодеградациия коллагеновой матрицы может развиваться в инфильтрированном бондом дентине, но предотвращения данного процесса можно добиться посредством использования синтетических ингибиторов протеаз по типу хлоргексидина. Недавнее исследование оценило влияние протокола применения CHX на долговечность маргинальной адаптации композитных реставраций класса V. Результаты показали, что применение CHX после травления эффективно снижает уровень микроподтекания. Тем не менее, подобный эффект не наблюдался, если хлоргексидин применяли перед протравкой дентина в случаях использования бондинговой системы по типу etch-and-rise. В целом ввиду своего ингибирующего эффекта на ММР CHX помогает значительно улучшить прочность и стабильность связи адгезива с дентином.

МТАD

Смесь тетрациклина, кислоты и детергента МТАD (mixture of tetracycline, acid, detergent) (BioPure MTAD) (Dentsply, Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) представляет собой ирригатор корневых каналов, разработанный Torabinejad и коллегами. Раствор является смесью 3% доксициклина, 4,25% лимонной кислоты и детергента (0,5% полисорбата 80).

В нескольких исследованиях была оценена эффективность MTAD для дезинфекции корневых каналов. Torabinejad и коллеги продемонстрировали, что MTAD способен удалять смазанный слой и эффективен в отношении бактерии E. faecalis. Newberry доказали, что MTAD действительно ингибирует рост большинства штаммов E. faecalis при разведении 1:8192 и убивает большинство штаммов E. faecalis при разведении 1:512. Антибактериальная эффективность MTAD была выявлена и в некоторых других исследованиях. Torabinejad продемонстрировал, что MTAD не только эффективно удаляет смазанный слой, но и существенно не изменяет структуры дентинных канальцев при использовании после NaOCl (5,25%) по сравнению комбинаций ЭДТА и 5,25% NaOCl. Park отметил, однако, что по сравнению с ЭДТА MTAD не способствует значительному уменьшению коронального микроподтекания. Аналогичные результаты было получены и Ghoddusi с коллегами. MTAD является биологически сродным раствором, и является довольно эффективным для удаления бактериальных биопленок, хотя и не может полностью их разрушить. MTAD не оказывает неблагоприятного влияния на физические свойства (по типу прочности на изгиб или модуль упругости) дентина.

Влияние на сцепление с дентином

Тетрациклины также являются ингибиторами коллагеназ. При пародонтите, когда наблюдается значительный избыток тканевых коллагеназ, прием тетрациклинов обеспечивает их блокаду, что в результате приводит к прогрессирующему образованию коллагена и формированию костной ткани. Доксициклин как гидроксильное производное тетрациклина является наиболее эффективным противоколлагеназным антибиотиком среди всех коммерчески доступных тетрациклинов, а также относительно наиболее эффективным против большинства пародонтальных патогенов.

Маchnick сравнивал влияние MTAD и фосфорной кислоты на прочность связи эмали и дентина с адгезивом OptiBond Solo Plus (Kerr) и сообщил, что зубы, обработанные по протоколу MTAD (20 мин 1,3% NaOCl / 5 мин MTAD), не требуют никакого дополнительного кондиционирования дентина перед нанесением бондингового агента.

Garcia-Godoy и коллеги оценивали структуру гибридного слоя, образованного после использования растворов ЭДТА или МТАD, применяемых в качестве окончательного ирриганта. Результаты показали, что гибридный слой после BioPure MTAD был толще, чем после 17%-ной ЭДТА, но в обоих случаях наблюдался коллапс структуры матрицы дентина, что препятствовало проникновению герметика и образованию высококачественного гибридного слоя. Гибридные слои, сформировавшиеся в смазанном слое, демонстрируют меньший потенциал к наноподтеканию, чем таковые, образованные после применения MTAD или EDTA.

Wachlarowicz и коллеги сообщили, что ни EDTA, ни MTAD значительно не улучшают прочность связи адгезивной системы Epiphany-dentin по сравнению с одиночно используемым NaOCl. Gopikrishna обнаружил, что MTAD в качестве окончательного ирриганта провоцирует послабление связи AH-Plus и Apexit. Kandaswamy, оценивая влияние MTAD, EDTA и HEBP на показатели прочности на сдвиг герметика AH-Plus относительно коронального дентина, пришел к выводу, что EDTA обеспечивает максимальную прочность сцепления, а показатели HEBP и MTAD, соответственно, являются более низкими.

Моrtazavi продемонстрировал, что использование клинического протокола, предусматривающего ирригацию 1,3% NaOCl и 5-минутное применение MTAD в качестве окончательного раствора для удаления смазанного слоя, не оказывает никакого отрицательного влияния на прочность соединения самопротравливающего бонда с дентином зуба. Учитывая ингибиторные свойства MTAD относительно ММР, можно резюмировать, что он все-таки может улучшить стабильность соединения между бондом и дентином.

ЭДТА

Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) представляет собой хелатную аминокислоту, которая широко используется для связи двух- и трехвалентного ионов металлов. ЭДТА связывается с металлами через четыре карбоксилатные и две аминогруппы, образуя особенно сильные комплексы с Mn, Cu, Fe и Co. ЭДТА представляет собой полиаминокарбоновую кислоту и бесцветное водорастворимое твердое вещество. В практике широко используется для растворения известковой накипи. Подобные свойства кислоты обеспечиваются ее спецификой как гексадентатного лиганда и хелатирующего агента, что позволяет ЭДТА связывать ионы металлов, такие как Ca2+ и Fe3+. После присоединения ЭДТА ионы металлов остаются в растворе, но обладают уже пониженной реакционной способностью. ЭДТА производится в форме солей по типу динатриевой или кальций динатриевой. ЭДТА реагирует с ионами кальция в дентине и образует растворимые хелаты, обеспечивая, таким образом, декальциификацию дентина на глубину 20-30 мкм за 5 минут взаимодействия.

Morris и коллеги обнаружили, что как NaOCl, так и EDTA значительно уменьшают прочность связывания композитного цемента с дентином корня. Perdigao, в свою очередь, показал, что подобного негативного эффекта можно избежать, применив 10% раствор аскорбиновой кислоты или 10% аскорбата натрия. Michiels продемонстрировал, что модификация смазанного слоя Nd: YAG-лазером помогает добиться меньшего уровня микроподтекания, чем удаление данного слоя посредством ЭДТА. Nunes и коллеги показали, что обработка дентина комбинацией 1% NaOCl и 17% ЭДТА приводит к более сильной адгезии герметика AH-Plus по сравнению с изолированной обработкой 1% раствором NaOCl.

Озон

Озон (O3) представляет собой трехатомную молекулу кислорода. Его молекулярная масса составляет 47,98 г/моль и термодинамически он является сильно нестабильным соединением, которое, в зависимости от системных условий таких как температура и давление, разлагается до чистого кислорода с коротким периодом полураспада. Озон в 1,6 раза плотнее и в 10 раз более растворим в воде (49,0 мл в 100 мл воды при 0 °С), чем кислород. Хотя озон не является радикальной молекулой, он является третьим наиболее мощным окислителем после фтора и сульфата. Озон — это неустойчивый газ, который нельзя хранить и следует использовать сразу, поскольку период его полураспада составляет всего лишь 40 мин при 20°C. Озон (O3) в естественных условиях образуется путем диссоциации молекул кислорода (O2) в атомы активированного кислорода, которые затем реагируют с другими молекулами кислорода. Этот переходный радикальный анион быстро становится протонированным, образуя триоксид водорода (HO3), который, в свою очередь, распадается на еще более мощный окислитель — гидроксильный радикал (OH). Это фундаментальная форма кислорода, которая возникает естественным образом в результате действия ультрафиолетовой энергии или молнии, что приводит к временной рекомбинации атомов кислорода в группы из трех их составляющих.

В клинических условиях генератор кислорода/озона имитирует молнию через электрическое поле разряда. Озоновый газ имеет высокий окислительный потенциал, что в 1,5 раза превышает таковой у хлорида при использовании в качестве средства против бактерий, вирусов, грибов и простейших. Он также способен стимулировать кровообращение и иммунный ответ организма человека. Такие особенности озона оправдывают нынешний интерес к его применению в медицине и стоматологии, поскольку показаниями к таковому являются около 260 различных патологий.

Влияние на сцепление с дентином

Schmidlin и коллеги оценили влияние прямого применения высоких доз озона (2100 ppm) на параметры прочности на разрыв в области дентина и эмали. Согласно их выводам, показатели прочности на сдвиг не уменьшались, таким образом, нанесение адгезива в область полости, обработанной озоном, является вполне возможным. Bitter и коллеги, напротив, продемонстрировали, что сила связи самоадгезивного цемента RelyX Unicem (3M) значительно снижалась после использования озона для дезинфекции полости, хотя исследования Magni и Cadenaro подобных выводов не подтвердили. Cehreli et al. показали, что предварительная обработка озоном улучшает краевую герметизирующую способность фисурных силантов. Bojar, в свою очередь, продемонстрировал, что ионотерапия способствует улучшению прочности на сдвиг двух эндодонтических силеров уплотнителей (AH-26 и EX Fill). Gurgan же смог доказать только то, что обработка озоном не ухудшает прочности на сдвиг двух самопротравливающих адгезивов (Clearfil SE Bond и Clearfil Tri-S Bond), используемых как в области коронкового, так и коронального дентина. Согласно двум независимым исследованиям Rodriguez и Dalkilic, озон провоцирует как раз обратные реакции послабления связи между дентином и цементом или непосредственно слоем бонда. Arslan, используя в качестве реставрационного материала Filtek Supreme на основе силорана, обнаружил, что нарушения связи при использовании озона не наблюдалось. Аналогичные результаты получил и Garcia, сначала используя для обработки тканей зуба озон, а потом – и озонированную воду.

Заключение

NaOCl может уменьшать, увеличивать или не влиять на прочность связи бонда с дентином зуба в зависимости от типа используемой адгезивной системы. Хлоргексидин и MTAD помогают улучить стабильность бондингового сцепления посредством ингибиции ММР, которые провоцируют деградацию связи. Влияние же озонотерапии на прочность взаимодействия дентина и бонда является спорным.

Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *