История костной аугментации материалами разного происхождения достигает почти столетней глубины. Существенные проблемы, связанные с трансплантационными материалами и усилителями роста, касаются их происхождения, обоснования использования, способа их забора с учетом объема так именуемых биологических «затрат». Еще одна ключевая проблема костных трансплантатов касается аспекта потенциальной «репарации» или регенерации области вмешательства. Репарация представляет собой процесс замены дефектного участка чем-то физически подобным по структуре, но отличающимся биологически и физиологически. Регенерация, напротив, предусматривает использование разных материалов и методов, которые позволяют восстановить биологическую структуру дефектной области полностью идентичной тканью. Хирургам, планирующим проведение аугментации, нужно четко понимать, какой результат они могут прогнозировать по окончании реабилитации, и насколько успешными окажутся применяемые ими техники. Четко понимая все аспекты, врач может достигнуть консенсуса в восстановлении витальной кости, выполненного объема аугментации, скорости заживления и оптимизации процедуры ятрогенного вмешательства.
Направленная регенерация тканей предусматривает реализацию ряда этапов для достижения определенного объема формирования костной ткани в зоне интереса. Данный подход предполагает формирование каркаса, на котором будет формироваться новая ткань. Кровеносные сосуды должны прорасти в формирующуюся область для обеспечения ее питательной среды. Кальций необходим для минерализации органичного матрикса, а остеобласты будут обеспечивать депозицию коллагена, который впоследствии превратится в костную ткань. Сигнализирующие молекулы способствуют притяжению клеток-предшественников (остеобластов, эндотелиальных клеток), которые обеспечивают формирование ткани специфического типа в области интереса. Достижение успешного результата регенерации тканей в челюстно-лицевой области является достаточно сложным процессом, учитывая постоянную активность мышц, наличие вариативных форм бактерий и жидкой среды слюны. Понимание аспектов использования различных трансплантационных костных материалов является важным этапом для достижения необходимого успешного результата в ходе комплексной реабилитации стоматологического пациента.
Рекомендации относительно реконструкции костной ткани
Выбор, стоящий перед хирургом во время процедуры экстракции, выполнения аугментации или синус-лифтинга касается, главным образом, следующих аспектов:
доступа к области дефекта. Доступ может быть сформирован без сепарации лоскута – миниинвазивно, или же классически – путем сепарации объема окружающих тканей.
источник костного материала. Аутогенная кость, аллогенные аналоги, аллопласт, ксенотрансплантаты или другие материалы – все они подходят для реконструкции параметров резидуального гребня.
тип используемого трансплантата. Трансплантат может быть представлен в форме частиц, пасты или блока, разного размера и зернистости, а также могут быть собраны из участков разного происхождения (кортикальной или губчатой части кости).
специфические характеристики каждого трансплантата. Костные заменители характеризуются различными уровнями минерализации и различной тенденцией к резорбции. следует учитывать, является ли материал остеокондуктивным или остеоиндуктивным и как быстро или медленно, или если вообще подлежит ли он биодеградации.
тип используемого биологического барьера. Используемые мембраны могут быть синтетическими или коллагеновыми: также они могут быть резорбируемыми или нерезорбируемыми, биологические активными или инертными.
Ранние исследования указывают на то, что в экстракционной лунке, даже без соответствующего использования трансплантата или мембраны, все равно наблюдается формирование витальной костной ткани. Однако полагаться лишь на такой исход не стоит. В 2008 году Fickl и соавторы исследовали различия между разными подходами к экстракции (с и без сепарации лоскута) с дальнейшим заполнением лунки аугментатом или же без выполнения процедуры реконструкции. Они обнаружили, что сепарация тканей слизистой и периоста приводит к большей потере ширины и высоты альвеолярного гребня, по сравнению с теми результатами, которые были получены после реализации миниинвазвиного подхода. Также они отметили факт сохранения первичных размеров кости при заполнении лунки неорганичным трансплантатом бычьего происхождения, чего не отмечалось без проведения процедуры аугментации. Iasella и коллеги, однако, отметили, что более витальная кость формировалась в области постэкстракционных лунок без использованного какого-либо типа графта, хотя потеря изначального объема твердых тканей при этом составляла около 30%. Аналогичных последствий удалось избежать при заполнении лунки минерализованным аллографтом, перекрытым резорбируемой коллагеновой мембраной.
В другом исследовании сравнивали два разных метода аугментации. В лунки устанавливали ксенотрансплантат, полученный из крупного рогатого скота, и перекрывали его резорбируемой мембраной – таким образом удавалось добиться незначительного приросла тканей по высоте, но объем сформированной витальной кости не превышал 26%. Когда же в качестве аналога применяли деминерализованный аллотрансплантат с сульфатом кальция, который перекрывали барьером из сульфата кальция, отмечали аналогичный результат изменения геометрических параметров костного гребня, однако количество витальной кости практически в два раза превышало то, что было отмечено при использовании аллотрансплантата.
