Гипофункция слюнных желез, которая проявляется недостатком слюны, может быть вызвана влиянием огромного количества факторов. Причины ксеростомии (ощущения сухости во рту), а следовательно и гипофункции слюнных желез, включают дыхание через рот, курение табака или марихуаны, кандидоз, менопаузу, старение, дегидратацию, диабет, радиотерапию и ряд других общесоматических нарушений (депрессию, стресс, аутоиммунную нейропатию, CREST-синдром, синдром эозинофильной миалгии, ВИЧ/СПИД, болезнь Лайма, лимфому, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, первичный биллиардный цирроз, первичная фибромиалгия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, волчанку, SOX-синдром, зоб, гиперлипидемию 5 типа). При этом для стимуляции слюноотделения часто могут использоваться совсем не обоснованные медицинские препараты. Жалобы на сухость в рту более часто отмечаются среди пожилых пациентов, приблизительно 80% больных с ксеростомией – это люди 80 лет и старше, у которых кроме сухости отмечаются признаки жжения и нарушения вкуса даже при приеме определенных назначенных препаратов.
Для того, чтобы определить причину гипофункции слюнных желез врачам приходиться прибегать к лабораторному анализу крови, а временами – и к биопсии слюнных желез, по результатам которой можно поставить диагноз синдрома Шегрена, амилоидоза, а также саркоидоза.
Объективная диагностика
У пациентов с легкой формой ксеростомии ощущений сухости в полости рта может не отмечаться вообще, но при этом у них могут наблюдаться и другие симптомы нарушения. В качестве одного из тестов для объективизации симптомов ксеростомии рекомендовано проводить оценку скорости слюноотделения хотя бы раз в год. При этом подобную оценку можно проводить как при стимуляции слюноотделения, так и без какой-либо стимуляции процесса. Для диагностики скорости слюноотделения врач используется трубку, делительную воронку, полоски для определения рН, полоски для проведения теста Ширмера на разрыв. Объем выделения слюны после стимуляции может определяться после того, как пациента на протяжении 1 минуты пожевал парафин. Эти данные можно сравнить с данными, полученными без стимуляции, а также данными после введения определенного препарата, стимулирующего слюноотделение.
Оценка слюноотделения также может проводиться посредством использования полосок Ширмера и рН-полосок до и после введения 5 мг пилокарпина. За два часа до исследования пациент должен ничего не есть, не пить, не пользоваться жевательной резинкой, и даже не чистить зубы. Диагностика нестимулированного слюноотделения проводиться в стоматологическом кресле при положении пациента в позиции кучера, положа руки на подлокотники. Пациент удерживает мерную воронку и трубку на губах, глаза при этом должны быть открыты, но мигать не запрещается. На протяжении 5 минут слюна должна просто стекать в колбу и трубку. После этого собранный объем слюны делиться на 5, таким образом позволяя установить скорость слюноотделения в минуту. Средние показатели в норме составляют 0,3-0,4 мл/минуту.
Таким образом, гипофункцию слюнных желез диагностируют при скорости потока слюны меньше 0,3 мл/мин. Когда же данный показатель меньше 0,1 мл/мин, то регистрируют тяжелую форму гипофункции слюнных желез. В норме рН слюны составляет 7-7,5, то есть оно является нейтральным или несколько щелочным. Низкая скорость слюноотделения провоцирует развитие эрозии зубов, раздражения слизистой и ощущение жжения. При нормализации скорости слюноотделения обычно нормализуются и показатели рН, и наоборот – при гипофункции слюнных желёз рН слюны стает более кислым.
Лечение
Слюна является сложной жидкостью, состоящей из ферментов, протеинов, минералов других компонентов, способствующих поддержке здорового состояния ротовой полости. Таким образом, нормализация слюноотделения – это составляющей аспект комплексного лечения стоматологических пациентов. Для пациентов, которые не могут контролировать стимуляцию слюны, применяют заменители слюны или ее аналоги в форме лубрикантов. Специфика лечения ксеростомии зависит от основного причинного заболевания. Цель подобной терапии состоит в том, чтобы купировать симптомы сухости в полости рта, и обеспечить профилактику сопутствующих осложнений в форме кариеса, кандидоза и других поражений. Кроме того, лечения ксеростомии также позволяет замедлить полную потерю функции слюнной железы, а иногда даже способствует ее восстановлению. По крайней мере, при аутоиммунных заболеваниях при помощи стимулянтов слюноотделения удается максимально долго поддерживать определенный уровень функции слюнных желез, а такой препарат как ритуксимаб даже способствует восстановлению структуры слюнных желез при синдроме Шегрена. Применение таких пищевых добавок как коэнзима Q10 по 100 мг в день в течение 1 месяца также способствует увеличению слюноотделения и снижает развитие симптомов сухости во рту. Лечения фармакологически-индуцированной ксеростомии проводиться так же, как и лечение других форм этого заболевания. Данная форма патологии, как правило, является обратимой, однако стоматолог должен учитывать, каким именно препаратом она была вызвана, и какое участие он принимает в лечение общесоматической патологии. Контроль основного симптома сухости во рту может проводиться посредством пилокарпина или цевимелина, а также других препаратов в зависимости от настоящего состояния патологии. Будущее в лечении ксеростомии очевидно связано с генной инженерией, использованием стволовых клеток и инженерией тканей, однако принципы терапии остаются теми же: нормализация, оптимизации слюноотделения, обеспечения адекватной гидратации полости рта и формирование условий для смазывания всех структур ротовой полости.
Нормализация/оптимизация скорости слюноотделения
В идеале лечение гипофункции слюнных желез предусматривает восстановление их функции и физиологической скорости и объема слюноотделения. Одним из вариантов лечения является стимуляция выделения слюны за счет приема соответствующих препаратов. Последние позволяют увеличить исходный уровень слюноотделения, таким образом также снижения риск развития последующих осложнений (кариеса и кандидоза). Улучшение скорости слюноотделения может быть достигнуто за счет приема пилокарпина от 5 до 7,5 мг в форме таблеток три-четыре раза в день или капсулы по 30-60 мг три раза в день. Пилокарпин и цевимелин являются стимуляторами выделения слюны, которые FDA предписывает для коррекции симптомов сухости во рту. По своей природе они являются мускариновыми агонистами. Они увеличивают поток слюны и уменьшают ощущение сухости в полости рта. Наиболее распространенными побочными эффектами при приеме данных препаратов остаются потоотделение, частое мочеиспускание и желудочно-кишечный дискомфорт. Эти препараты нельзя принимать при неконтролируемой астме, узкоугольной глаукоме и остром ирите. Также их следует назначать с осторожностью пациентам с тяжелыми формами сердечно-сосудистых нарушений, болезни Паркинсона, астмы или хронической обструктивной болезни легких.
Поликарпин и цевимелин являются холинергическими агонистами, которые стимулируют рецепторы мускаринового типа в структуре слюнных желез и, в некоторой степени, и в структуре других экзокринных желез. Пилокарпин обычно начинает действовать через 20-30 минут, продолжительность действия составляет от 3 до 5 часов, и остаточный эффект у этого препарата отсутствует. Прием пилокарпина за 20-30 минут до еды со стаканом воды позволяет достичь оптимального уровня слюноотделения уже на момент приема пищи, облегчает процессы жевания и глотания. Прием препарата перед сном позволит купировать симптомы у тех пациентов, которых сухость во рту тревожит наиболее сильно в ночное время. Цевимелин начинает действовать через 30-90 минут и обеспечивает эффект на протяжении 6-8 часов. У данного препарата, в отличие от пилокарпина, отмечается остаточный эффект, и со временем у пациентов отмечается более высокая скорость слюноотделения. Пациенты также могут отмечать более частое глотание после начала приема препарата для стимуляции слюноотделения. Дело в том, что частота глотания уменьшается при гипофункции слюнных желез, и снова нормализуется в ходе лечения ксеростомии.
В норме пациент глотает до 2000 раз в день. Если у пациента нельзя добиться восстановления скорости или необходимого объема слюноотделения, ему могут назначать прием искусственной слюны. Таковыми препаратами являются Caphosol (EUSA Pharma), NeutraSal (OraPharma) и SalivaMAX (Forward Science); Aquoral (Mission Pharmacal). Они позволяют купировать сухость во рту при определенных заболеваниях, воспалениях, приеме медицинских препаратов, химио- и радиотерапии, стрессе, и старении. Aquoral кроме купирования ксеростомии, также позволяет решить трудности с глотанием, речью и изменениями вкуса.
Гидратация
Дегидратация полости рта связана с уменьшенным уровнем слюноотделения, последний же может быть связан с общей дегидратацией всего организма. Потеря около 8% воды организма человека, что составляет около 4 литров жидкости, провоцирует развитие почти полного отсутствия слюноотделения. Даже после регидратации функция слюнных желез восстанавливается только через 24 часа. В данный период слюну можно заместить за счет питья 64-80 унций напитков, не содержащих ни алкоголя, ни кофе. Необходимый для приема объем жидкости также можно определить путем разделения веса пациента (в фунтах) на два, полученный результат – число количества унций жидкости, которое нужно пить ежедневно.
Смазывание полости рта
Поскольку препараты, стимулирующие слюноотделение, не восстанавливают физиологическую функцию слюны, иногда пациенты считают нужным использовать дополнительные лубриканты для купирования ощущения дискомфорта во время речи или глотания. Препараты такого типа включают ACT Dry (Chattem Inc.), Allday Dry Mouth Spray (Elevate Oral Care), Biotene Oralblance (GlaxoSmithKline), Entertainer Secret Throat Relief (KLI Corp.), MedActive Oral Relief (MedActive Oral Pharmaceuticals, LLC), MighTeaFlow (Camellix), MI Paste (GC America), Moi-Stir Mouth Moistening Spray (Kingswood Labs, Inc.), Mouthe Kote (Parnell), Oasis (Gebauer Consumer Healthcare), Orajel (Church and Dwight, Inc.), Salese (Nuvora Inc.), Salivart Synthetic Salica (Gebauer Consumer Healthcare), SalivaSure Saliva Substiture Tablets (Scandinavian Pure and Naturals), Spry Rain mouth spray (Xlear, Inc.), Stoppers4 Dry Mouth Spray (Woodridge Labs), Xerostom products (Practicon). Пациентам можно предложить попробовать новые продукты, чтобы найти те, которые лучше всего подходят для них. Ополаскивание ротовой полости соленой водой или соленой водой (1/2 чайной ложки) и бикарбонатом натрия (1/2 чайной ложки), разведенной в 8 унциях воды, способствует очищению рта, нейтрализации кислот и удалению зубного налета. Капля минерального масла или глицерина, помещенных на язык, может полностью распространиться по слизистой полости рта и улучшить уровень комфорта пациента. Рекомендации по уходу за ротовой полостью также предполагают прием большого количества воды, чистку зубов как минимум два раза в день, использование жевательных резинок без сахара, регулярные визиты к стоматологу, отказ от курения, приема кофеина или алкоголя.
Стимуляция слюноотделения- электростимуляция
Чрескожная электрическая стимуляция нерва (TENS) в области размещения околоушной железы в течение 5 минут позволяет доиться увеличения уровня слюноотделения у 68-81% пациентов, принимавших участие в исследовании. Для этой цели доступны различные виды TENS-аппаратов, которые были одобрены FDA. Они представляют собой портативные аналоги форме шариковой ручки, которые продуцируют электрические импульсы. Таковые уже можно купить в Европе и Австралии, в США пока что они еще не прошли процедуры окончательной сертификации.
Поведенческие изменения
Рекомендации стоматолога относительно лечения ксеростомии могут предусматривать необходимость изменения определенных аспектов поведения человека. Последние включают более частое питье воды, использование различных фторид-содержащих препаратов местного действия, а также разных ополаскивателей, отказ от сахарсодержащих жевательных резинок, применение слюнозамещающих гелей-лубрикантов, спреев, увлажнителей. Эти продукты могут использоваться так часто, как это необходимо, поскольку они не реагируют с лекарственными средствами, отпускаемыми по рецепту, и, как правило, не имеют побочных эффектов, если пациент, конечно, не чувствителен к какому-то определенному ингредиенту. Исследования показали, что пациенты предпочитают использовать препараты для стимулирования слюны, а не ее заместители. Кроме того, стоматологи могут порекомендовать пациенту с сухостью полости рта ополаскивания соленой водой, прием ледяных чипсов, и частое глотание мелких порций жидкости.
Кроме того, жевание также стимулирует поток слюны, поэтому употребление определенных продуктов ежедневно, таких как сырая морковь, может помочь в решении проблемы ксеростомии. Следует избегать сигарет, алкоголя, кофеина и пряных, соленых или кислотных продуктов, а также рафинированных углеводов (сахар) в своём рационе при наличии симптомов сухости полости рта. Пациентам с ксеростомией следует обеспечить тщательный уход за полостью рта посредством частой чистки зубов, использования зубной нити, зубных паст и гелей, содержащих фтор. Для отдельных пациентов с повышенным риском развития кариеса можно изготовить каппы для ночных процедур фторирования. Увлажняющие гели также могут быть использованы один или два раза на протяжении часа после сна, чтобы снизить уровень дискомфорта после каппы.
Выводы
Пациенты с ксеростомией или гипофункцией слюнных желез могут быть диагностированы, исходя из наличия определенных клинических симптомов и результатов, полученных в ходе объективной диагностики уровня и состояния слюноотделения. Текущие варианты лечения ксеростомии включают прием определенных препаратов для купирования симптомов и профилактики потенциальных осложнений. Подобные препараты включат стимуляторы слюноотделения, искусственную слюну, лубриканты, ополаскиватели, спреи и гели. Стимуляция слюноотделения также может быть обеспечена за счет электрической стимуляции. Такие виды лечения, как генная терапия, терапия стволовыми клетками или тканевая инженерия, в будущем могут стать основными для коррекции дисфункции слюнных желез.
