Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.
Зубы происходят из двойного зачатка: из эпителия и подлежащей мезенхимы. Из эпителиальной закладки развивается эмаль, а из мезенхимы — дентин. Формирование зубов начинается к концу 2-го месяца внутриутробного развития. После образования зубной пластинки в ней появляются выступы, из которых формируются эмалевые коронки. Первыми возникают коронки молочных зубов (на 11-й неделе), позднее — постоянных.
Одноименные молочные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нижние зубы, как правило, прорезываются раньше, чем верхние. Исключением являются только боковые резцы — верхние зубы появляются раньше нижних.
Различают, по меньшей мере, два периода в существовании уже сложившегося, т. е. завершенного, молочного прикуса. По А. И. Бетельману, первый период часто совпадает с возрастом 2 1/2-3 1/2 года и характеризуется:
тесным стоянием зубов с отсутствием промежутков между ними;
отсутствием стертости зубов;
расположением дистальных поверхностей верхнего и нижнего зубных рядов в одной фронтальной плоскости;
ортогнатическим прикусом.
Первый период можно считать молодым, или начальным, в биологическом существовании молочного прикуса.
Второй период является, соответственно, завершающим и приходится на возраст от 3 1/2 до 6 лет. Он характеризуется:
возникновением межзубных щелей, или расстояний, называемых в стоматологии диастемами (между резцами) или тремами (между другими зубами); их ширина на верхней челюсти закономерно больше, чем на нижней;
отчетливыми признаками стирания зубов;
несовпадением во фронтальной плоскости зубов нижнего и верхнего рядов;
переходом ортогнатического прикуса в прямой.
Различия в характеристиках двух периодов могут быть использованы и для суждения о биологическом возрасте детей раннего и предцошкольного воз-раста. Второй подпериод молочного прикуса иллюстрирует собой интенсивную подготовку зубочелюстного комплекса к прорезыванию зубов постоянного прикуса, ширина которых существенно больше, чем зубов молочного прикуса. Возникновение трем отражает интенсивность роста челюсти.
При анализе состояния молочного прикуса у детей следует иметь в виду, что отсутствие физиологических диастем и трем к возрасту 6 лет сигнализирует о недостаточном росте челюстей и неготовности ребенка к прорезыванию зубов постоянного прикуса. В таких случаях осуществляют консультирование ребенка у детского ортодонта, в отдельных случаях возникают показания к оперативному лечению.
В физиологических условиях стирание молочных зубов является одним из проявлений приближающейся смены прикуса. Она должна быть обеспечена интенсификацией использования зубов в процессе жевания. Для этого в питание детей необходимо вводить такие продукты, как сырые овощи и фрукты, черный хлеб грубого помола и т. д.
Биологическая роль молочного прикуса исключительно велика. Благодаря такому промежуточному этапу дентиции возникают широкие возможности продленного моделирования зубочелюстной системы, системы артикуляции и лицевого черепа в целом. С появлением молочного зуба происходит закрепление пространства и для последующего постоянного зуба, активное использование молочных зубов при жевании дает стимул для роста челюстей, для максимального продления срока второй дентиции, которая должна наступать только на определенной стации вырастания челюстей и лицевого черепа. Преждевременное выпадение молочного зуба или его удаление способствует преждевременному прорезыванию постоянного зуба, десинхронизации роста отдельных участков челюсти, создает неблагоприятные условия для прорезывания зубов-соседей, а значит, и ухудшение условий для их длительного здорового функционирования. От молочного прикуса во многом зависит формирование звуковой артикуляции и речи. При несостоятельности молочного прикуса нарушается воспроизведение 10-18 звуковых компонентов речи. Молочный прикус имеет большое значение и для становления личностного облика ребенка, черт его лица. Последнее во многом определяется ролью прикуса и жевательного усилия в развитии тонуса и массы мышц лицевого черепа и его связочного аппарата.
Период сохранения молочных зубов и появления постоянных носит название периода сменного прикуса. При смене молочных зубов на постоянные (сменный прикус) после выпадения молочного зуба и до прорезывания постоянного проходит обычно 3-4 мес. Первые постоянные зубы прорезываются в возрасте около 5 лет. Ими обычно бывают первые моляры. Затем последовательность появления постоянных зубов примерно такая же, как и при появлении молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 11 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры («зубы мудрости») прорезываются в возрасте 17-25 лет, а иногда и позже. У девочек прорезывание зубов происходит с некоторым опережением по отношению к мальчикам. Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов независимо от пола можно использовать формулу
X = 4n — 20, где X — число постоянных зубов; n — число лет, исполнившихся ребенку.
Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей является важным показателем уровня биологического созревания ребенка. Поэтому в оценке биологической зрелости детей используется понятие «зубной возраст». Особое значение имеет определение зубного возраста в оценке степени зрелости детей предцошкольного и младшего школьного возраста, когда другие критерии использовать сложнее.
Осмотр молочных зубов
При осмотре лицевой части черепа обращают внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, число зубов и их состояние. Основными патологическими признаками являются изменения прикуса и зубов:
гипо- или олигодентия;
преждевременное прорезывание или задержка в прорезывании зубов;
выступающие резцы, персистирующие диастемы;
дисплазия эмали, ранний кариес;
верхняя и нижняя челюсти — микрогнатия верхняя, прогнатия верхняя; ретрогнатия, микрогнатия или агнатия нижняя (микрогения), прогнатия нижняя.
Деформация костей основания черепа приводит к западению переносицы и пучеглазию, уменьшению поперечных размеров верхней челюсти с формированием высокого готического неба. Передняя часть верхней челюсти выпячивается вперед, нижняя челюсть при этом отходит назад, что носит название прогнатизма. Такое положение челюстей впоследствии приводит к формированию неправильного прикуса.
При осмотре молочных зубов необходимо определить их число на верхней и нижней челюсти, соотношение молочных и постоянных зубов, их форму, направление роста, целость и цвет эмали.
При осмотре можно ориентироваться на некоторые отличительные признаки зубов молочного и постоянного прикуса. Молочные зубы характеризуются следующими свойствами:
меньшие размеры;
голубовато-белый цвет (у постоянных — желтоватая окраска);
более вертикальное расположение;
резко выраженный признак кривизны;
четкая граница между коронкой и корнем резцов;
стертость режущих и жевательных поверхностей;
некоторая расшатанность.
Довольно большие трудности возникают при попытке различить второй молочный моляр от первого постоянного моляра, однако различению может способствовать учет того, что второй молочный моляр занимает пятое место, а первый постоянный — шестое.
Ориентировочно число долженствующих молочных зубов можно определить по формуле n — 4, где n — возраст ребенка в месяцах. Несоответствие сроков прорезывания зубов, обычно запаздывание, чаще всего связано с особенностями питания, нередко с рахитом.
Болезни постоянных и молочных зубов
Преждевременное прорезывание зубов или наличие их уже с рождения встречается гораздо реже и не является диагностическим признаком болезни. К аномалиям развития молочных зубов относят сверхкомплектность (появление лишних зубов), врожденное отсутствие, неправильное направление роста (зубы могут быть выдвинуты из зубной дуги, повернуты вокруг своей оси, значительно раздвинуты). Бочкообразная деформация резцов верхней челюсти с полулунной вырезкой режущего края (гетчинсоновские резцы) являются одним из признаков врожденного сифилиса.
Некоторые заболевания, сопровождающиеся нарушением минерального и белкового обмена, перенесенные ребенком в период обызвествления зубов, могут привести к гипоплазии эмали. Молочные зубы при этом теряют естественный блеск и покрываются углублениями различной величины и формы. Необычный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) может быть обусловлен наследственными заболеваниями или осложнениями лекарственного лечения.
К частым заболеваниям молочных зубов относится кариес, оказывающий существенное влияние на состояние здоровья ребенка. Подтверждено значение плохой гигиены зубов и нарушений питания в происхождении раннего и распространенного кариеса у детей.
Основным этиологическим фактором кариеса является взаимодействие между углеводами пищи и бактериями слизистой оболочки полости рта, прежде всего находящимися на поверхности эмали зубов Streptococcus mutans. Органические кислоты, возникающие при ферментации микроорганизмами углеводов пищи, осевшей на поверхности зубов или в межзубных промежутках, деминерализуют зубную эмаль, делают глубокие структуры зуба доступными для микробно-воспалительного процесса с формированием полостей, разрушения пульпы, а может быть, и для проникновения в альвеолярную часть кости с формированием там абсцесса. Кариес молочного зуба крайне негативно отражается и на становлении постоянного прикуса. Множественный кариес молочных зубов представляет собой весьма значительный риск для становления и длительного функционирования постоянных зубов. Кроме того, скопление активных и вирулентных бактерий в очагах кариеса может приводить к лимфогенному инфицированию оболочек сердца и его клапанного аппарата. Даже очаговая инфекция ограниченного кариозного процесса является источником бактериальной сенсибилизации, приводящей к возникновению ревматического процесса, системных васку- литов, гломерулонефритов и других потенциально тяжелых заболеваний.
Различают некоторые особые формы кариеса у детей, возникающие по аналогичным механизмам, но усиленным, вследствие особых обстоятельств. К ним можно отнести кариес и часто измененный прикус у детей, получавших бесконтрольное вскармливание сладкими смесями, соками или чаем. Часто это просто бутылочка (рожок с соской), оставленная ребенку на часы ночного или дневного сна. Здесь срабатывает постоянное подтекание сладкой смеси в какой-либо участок ротовой полости, малая активность выделения слюны и глотания во сне. Это и приводит к локальному поражению зубов, чаще резцов верхней челюсти, по тому же бактериально-ацидотическому механизму. Своеобразная и нередко тяжелая клиническая картина кариеса может наблюдаться у детей с желудочно-пищеводным рефлюксом или просто привычным срыгиванием. Попадание подкисленного желудочного содержимого в полость рта может приводить к самостоятельному кислотному разрушению эмали, на что позднее наслаивается действие бактерий.
Профилактика раннего кариеса молочных зубов — целая глава профилактической педиатрии. Она включает в себя контроль питания беременной женщины в периоде закладки зубов. Существуют рекомендации по дополнительному введению фтора в питание ребенка, начиная с 6-месячного возраста.
Широкая пропаганда и использование фтористых паст для профилактики кариеса зубов у детей имеет свои негативные лоследствия — отсутствие строгой техники чистки зубов, приятный вкус пасты создают условия для частого проглатывания детьми ее небольших количеств. Этого количества вполне достаточно для широкого распространения в последние годы флюороза — токсичной избыточности фтора, главным негативным проявлением которого является разрушение зубов. Поэтому для детей раннего возраста более рационально использование зубных паст, не содержащих фтор.
Профилактика кариеса молочных зубов у детей не ограничивается проблемами баланса фтора и кальция. Она включает в себя соблюдение принципов полного баланса питания по широкому спектру витаминов и солей, ограничение простых углеводов с высокой кариесогенностью (сахароза), применение фруктовых соков с добавлением воды, ограничение газированных напитков, обогащение диеты сложными углеводами, а также адекватную механическую нагрузку на челюсти.
Распространенными заболеваниями десен и зубов являются гингивиты и периодонтиты. Первые обусловлены почти исключительно накоплением в полости рта налетов, состоящих из кусочков пищи и бактерий, при плохом уходе за полостью рта. Клинически это выражается покраснением слизистой оболочки на краях десен и припухлостью межзубных сосочков. Альвеолярные костные структуры никогда в процесс не вовлекаются.
Периодонтиты распознают именно по вовлечению в инфекционный процесс прилегающих к зубу соединительнотканных структур (связок) и костей. Этот процесс всегда приводит к необратимым изменениям с деструкцией тканей. При этом существенную роль приписывают анаэробным стрептококкам и актиномицетам. Поскольку деструкция кости происходит обычно ниже края десны, для диагностики приходится применять рентгенологическое исследование челюсти в предполагаемом участке поражения.
Преждевременное выпадение молочных зубов может быть обусловлено разными, но всегда серьезными причинами. К ним относят отравление солями или парами ртути, лучевую терапию новообразований, тяжелые формы акаталазии, гипофосфатазии, сахарного диабета, лейкозы, гистиоцитозы, иммунодефицитные состояния. Молочные зубы могут выпадть при цинге (гиповитаминозе С).
