Ортопедическая стоматология является неотъемлемой частью всей стоматологии.
Теоретические разработки проводятся на основании достижений физиологии, физики, математики. Клинические исследования основываются на методах физиологии и других отраслей биологии и медицины.
Современные протезы челюстей должны быть прежде всего физиологичными, т. е. они должны восстановить полноценный акт жевания и в то же время быть идеальными в косметическом отношении. Качество протезов зависит от многих причин: состояния лечебного учреждения, квалификации врача, качества технической работы, качества материалов и соблюдения деонтологических правил, без которых немыслима работа современного врача. Иногда можно сделать хороший протез, но нарушение деонтологии приведет к конфликту с больными.
В ортопедической стоматологии как нигде должны соблюдаться постоянно деонтологические правила.
К сожалению, врачи-ортопеды нередко забывают о них и допускают ряд ошибок, которые влияют на всю работу ортопедических отделений и кабинетов. Ошибки в ортопедической стоматологии могут появляться на первых этапах протезирования. Ошибки в первую очередь возникают при неправильном выборе показаний к протезированию. Чаще всего определяются ошибочные показания к мостовидному протезированию. Идя на поводу у больного, врач соглашается изготовить мостовидные протезы, когда для этого нет никаких показаний.
Нарушение основных показаний к мостовидному протезированию иногда приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале больные и бывают согласны или даже настаивают на изготовлении мостовидных протезов при отсутствии необходимых условий, но вскоре они начинают предъявлять претензии по поводу плохо изготовленных протезов, когда те быстро становятся непригодными. Многолетний опыт убеждает нас в том, что когда врач изготавливает протез согласно пожеланиям больных, то это всегда приводит к грубым ошибкам. Для изготовления протеза необходимы только медицинские показания, а не пожелания больных. Для врача-ортопеда должны быть незыблемы клинические данные, и врач должен быть стоек в своих суждениях, основанных только на медицинских показаниях. Ошибочным при
Не учитывая состояния прикуса (глубокий), врачи по просьбе больных определяют показания к изготовлению протезов из фарфора, которые очень быстро выходят из строя, и их приходится заменять протезами из других материалов.
При протезировании должны сочетаться медицинские, чисто стоматологические знания, владение мануальными навыками, знание эстетики. Техницизм, ремесленничество, шаблон — вот источники ошибок, которые возникают при изготовлении протезов зубов.
Одной из ошибок при протезировании является изготовление протеза, когда ротовая полость не санирована, когда имеются патологические элементы слизистой оболочки, течение которых при ношении протеза может усугубиться. Развившийся в результате осложненного кариеса зубов воспалительный процесс может привести к остеомиелиту челюсти. В результате этого изменится конфигурация челюсти и протез будет не годен. Поэтому прежде чем начать протезирование, нужно тщательно подготовить полость рта. Оставление сомнительных зубов, незаконченное лечение не должны иметь места в практике врача-ортопеда.
Ошибочно, когда на недепульпированный зуб надевают коронку. Снимая с такого здорового зуба большой слой твердых тканей при подготовке его, всегда повреждают пульпу, ибо отсутствие точных методов определения состояния пульпы не позволяет установить, в каком же состоянии находятся ее сосуды. Вот почему после препарирования зуба под коронку нередко возникают травматические пульпиты.
Изготовление коронок или мостовидных протезов на зубы, на корнях которых имеются гранулемы, является не ошибкой, а преступным действием, так как врач, заведомо зная, к чему может привести подобное протезирование, изготавливает протез, не предупреждая пациента о возможной опасности.
Истоком ошибок при протезировании служит отсутствие у врача твердой уверенности в правильности выбранной конструкции протеза. Когда врач проявляет колебания, то пациент это чувствует, и тогда начинаются дискуссии между врачом и пациентом. Нетвердое мнение врача сразу же передается больному, и он начинает сомневаться, такой ли ему нужен протез или совершенно другой конструкции. В этих случаях, чтобы в дальнейшем избежать ошибок, нужно, пригласить на консультацию более опытного коллегу и твердо решить, какая конструкция протеза необходима данному пациенту. Об этом нужно записать в истории болезни.
Для того чтобы избежать ошибок, нужно твердо решать, какой зуб удалять, а какой оставлять при выбранной конструкции. В порядке эксперимента мы направили пациента (с его согласия) к 6 врачам для решения вопроса: оставлять или удалять зуб. Было высказано 6 различных мнений, не совпавших с нашим. При анализе мы обнаружили, что в каждом случае врач допустил ту или иную ошибку: не учитывалась рентгенологическая картина, предлагалась несовершенная конструкция протеза, данный зуб рассматривался вне связи с зубо-челюстной системой в целом. Таким образом, недостаточно полное обследование приводит к грубым тактическим ошибкам при изготовлении протеза, что влечет за собой в последующем очень быструю замену протеза.
Довольно часто ортопеды допускают ошибки при изготовлении коронок и других несъемных протезов.
Коронки должны на 1—2 мм заходить в зубо-десневой карман, а некоторые ортопеды край коронок не доводят до десневого края, что приводит к развитию пришеечного кариеса, заболеванию пародонта.
Ошибочным является глубокое введение краев коронок под десну. При глубоком продвижении коронок очень быстро развивается гингивит, появляется гнойное отделяемое и протез приходится снимать. Эту ошибку допускают тогда; когда недостаточно точно снимают слепки, не проснимают десневой край. По нечеткому слепку зубные техники не могут правильно формировать край коронки. Иногда и зубные техники небрежно изготавливают модели и коронки, вследствие чего врачу приходится их подгонять к зубам. Если коронка сразу не надевается на зуб, значит она изготовлена с погрешностями. Коронка должна точно отображать контуры зуба, поэтому, когда она изготовлена без ошибок, она надевается без всякого труда. Точность в работе ортопеда — залог успеха при изготовлении как коронок, так и несъемных протезов.
При обработке зубов для фиксации несъемных протезов врачи-ортопеды нередко допускают следующие ошибки.
1. Если обработка зубов борами производится без охлаждения или без перерыва длительное время, то в последующем могут возникнуть сильные боли вследствие травматического повреждения пульпы.
2. Длительная и множественная обработка зубов без обезболивания может привести к возникновению обморока, коллапса и даже шока. Особенно нельзя препарировать зубы без применения обезболивающих средств и предварительной подготовки у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так как это может привести к ухудшению состояния больных.
3. Повторное препарирование зубов (на второй день) сопровождается более выраженным болевым эффектом.
4. Длительный срок изготовления протезов способствует внедрению микроорганизмов через открытые дентинные канальцы внутрь зуба и периодонт. Это влечет за собой развитие воспалительных процессов как в зубе, так и в периодонте. Кроме того, пациент в течение этого времени испытывает боль от температурных раздражений.
5. Длительное время непокрытые коронками зубы под действием неблагоприятных внешних и внутренних факторов разрушаются значительно быстрее.
6. После препарирования зубов и перед фиксацией коронок не проверяют состояние пульпы (аппаратом для одонтодиагностики), что приводит к прогрессированию травматического пульпита, острая фаза которого может развиться после сдачи несъемного протеза.
Обработка зубов под коронку или другие виды несъемных протезов может сопровождаться ранением мягких тканей полости рта. Наиболее часто происходит ранение языка. Хотя в настоящее время есть специальные предохранители для работы с сепарационными дисками, к сожалению, врачи ими пользуются редко.
Длительное время идут споры, следует ли изготавливать протезы с консольным зубом или нет. Многолетние наблюдения все больше и больше убеждают в том, что изготовление протезов с консолем является ошибкой. Они нарушают физиологические свойства опорных зубов, главным образом их пародонта, в котором развивается патологический процесс и зуб выходит из строя, не может служить опорой протеза.
Много ошибок допускается при сдаче протезов. Уже было указано, что если изготовленный протез с первого раза не «сел» на свое место, то это уже считается ошибкой, допущенной врачом или зубным техником. Подгонка, подпиливание, повторное снятие тканей зуба или части протеза уже свидетельствуют о том, что протез не будет физиологичным. И как бы врач ни был опытен, он никогда не подгонит протез к ложу, так как для нарушения нормального прикуса достаточно отклонения в смыкании зубов на десятую долю миллиметра. Особо грубая ошибка в сдаче протеза совершается тогда, когда врач для восстановления более или менее приемлемого прикуса начинает подпиливать зубы-антагонисты. Подобная манипуляция совершенно недопустима.
В настоящее время немыслимо лечить пародонтоз без вмешательства ортопеда. Сегодня только комплексное лечение даст эффект. Важную роль в лечении играют ортопедические вмешательства. Без восстановления физиологического прикуса нельзя добиться эффекта — приостановить процесс в пародонте и челюстях.
Недаром по этому поводу имеется значительная литература, показывающая, как надо восстанавливать прикус при пародонтозе. Буквально соприкосновение каждого бугра зуба имеет значение в исходе лечения.
Для исхода лечения в первую очередь важно выбрать конструкцию протеза. В последнее время во всем мире при пародонтозе перешли к изготовлению съемных шин или протезов. И совершенно прав был Д. А. Энтин, когда говорил, что мостовидные протезы при пародонтозе являются «саркофагами» для зубов. Врачи-пародонтологи хорошо знают, что снятие мостовидных протезов всегда происходит с удалением ранее фиксированных зубов. Поэтому мы считаем, что фиксация зубов при пародонтозе мостовидными протезами нефизиологична, а значит и ошибочна. Мостовидные протезы сразу же создают нефизиологичные условия для больного пародонта. Зубы фиксируются в новом положении, тем самым для пародонта создаются новые условия, а он к новым условиям почти не адаптируется, в результате патология в нем прогрессирует и зубы не фиксируются. В лечении пародонтоза главным образом нужно создать благоприятные условия для функции пародонта. Только тогда и другие методы дадут определенный эффект.
Допускают ошибку, когда опорные кламмеры изготавливают на подвижные зубы. Через небольшой промежуток времени подвижные опорные зубы совершенно расшатываются и их приходится удалять.
В протезировании зубов применяются различные материалы, особенно для несъемных протезов. При выборе материалов также могут допускаться ошибки. Так, изготовление протезов из стали при наличии заболеваний слизистой оболочки полости рта является грубой ошибкой. Особенно опасен при этом бывает припой протеза, который способствует рецидивам заболеваний слизистой оболочки. Теперь четко установлено, что припой для стали способствует ухудшению течения красного плоского лишая, афтозного стоматита, системных заболеваний слизистой оболочки.
Ошибкой следует считать, когда врач, заведомо зная о непереносимости пластмассы, делает пластмассовый протез, не применяя при этом профилактических мер (дополнительную полимеризацию, обработку в растворе перманганата калия, покрытие протеза защитными пленками). Такие больные становятся постоянными посетителями стоматологических учреждений, постоянно жалуются на жжение слизистой оболочки под протезом, изменение цвета и появление на слизистой оболочке патологических элементов, извращение вкуса.
Прежде чем изготовить протез, больных нужно тщательно обследовать и провести у них специфические пробы, чтобы убедиться в отсутствии повышенной чувствительности к пластмассе.
Некоторые больные не переносят даже одиночные пластмассовые коронки. Им нужно вместо пластмассовых коронок изготавливать фарфоровые или в крайнем случае золотые, но не стальные.
Правильный выбор материала для протезирования является залогом предупреждения ряда ошибок в протезировании. На это особенно нужно обращать внимание при обучении студентов и курсантов.
Допускается ошибка, когда изготавливают коронку на зуб из золота при наличии в нем или в соседних зубах пломбы из амальгамы. В этих случаях коронка быстро портится и ее приходится снимать, так как ртуть, входящая в состав пломб, неблагоприятно воздействует на золото.
Ошибочным следует считать применение при протезировании разных металлов. Они обладают различными потенциалами, вследствие чего создаются токи, вредно действующие на слизистую оболочку полости рта и пародонт. При этом у больных возникает чувство жжения, обостряются хронические процессы, возникают гингивиты, стоматиты, а в отдельных случаях развивается аллергия. Как правило, у большинства больных стоит устранить разность потенциалов, заменить протезы на однометаллические, как патологические явления в полости рта быстро исчезают. Применение разных металлов в полости рта допускается только тогда, когда один из них покрыт пластмассой или фарфором.
У лиц с заболеванием слизистой оболочки полости рта при наличии металлических протезов и пломб развиваются гиперкератозы, лейкоплакии, глоссалгии слизистой оболочки. Локализуются они преимущественно там, где слизистая оболочка соприкасается с металлом.
В протезировании зубов главную роль играет врач. Показания к протезированию, выбор вида протеза, подготовка полости рта, снятие слепка, примерка, определение прикуса, сдача протеза — вот те основные манипуляции, которые выполняет врач, т. е. все основные этапы изготовления протеза. Тем не менее некоторые врачи не заставляют исправлять ошибки, допущенные зубным техником, и сами их усугубляют. Например, зубной техник допустил ошибку в моделировании зубов, из-за этого коронки «не садятся» на зуб, и врач вместо того, чтобы заставить его переделать работу, начинает исправлять ошибки техника, тем самым допуская свои врачебные ошибки. Допущены ошибки в литье протеза. Врач путем дополнительного препарирования зуба и другими средствами старается «исправить» это и сдать протез во что бы то ни стало.
Наши проверки подобных случаев показывают, если бы врач сразу отослал протез на переделку технику, то не было бы потеряно много напрасного времени, и больной получил бы полноценный протез.
В нередких случаях врач, отсылая слепки в лабораторию, не указывает зубному технику на особенности изготавливаемого протеза, которые бы позволили обратить внимание на них уже в процессе технического изготовления протеза. Таким образом, возникают ошибки как в процессе изготовления протеза, так и при сдаче его больному.
Немало ошибок допускается ортопедами тогда, когда они приступают к протезированию и не проводят рентгенологических исследований. Прежде всего, не зная состояния периапикальных тканей, решают изготавливать опорные коронки или мостовидные протезы; ошибочно и мнение, что при изготовлении съемных протезов рентгенологическое исследование делать не нужно. Не имея представления о состоянии костной ткани, о вероятности наличия ретинированных зубов или опухоли, изготавливается съемный протез, который вскоре становится негодным. Ретинированные зубы впоследствии под воздействием протеза вызывают эрозии, язвы и пролежни слизистой оболочки.
Опухоль при давлении съемного протеза начинает бурно расти. Таким образом, в настоящее время прежде, чем определить характер и вид протеза, больного нужно тщательно обследовать рентгенологически. Иначе протезирование челюстей будет неполноценным. Качество протеза всецело зависит от качества обследования больного и выбора вида протеза. Ошибка врача, допущенная при обследовании больного, приведет к ошибкам в изготовлении протеза.
Длительное изготовление как съемных, так и несъемных протезов прежде всего вызывает после препарирования зубов боли при приеме пищи, изменение пародонта в области опорных зубов, развитие кариеса дентина. Сдача протезов спустя длительное время после подготовки зубов всегда сопровождается трудностями и ошибками, а протез нередко оказывается негодным. Аналогичное явление наблюдается и при изготовлении съемных протезов, когда ложе протеза настолько изменяется, что протез становится непригодным, а иногда даже врачи начинают считать, что протез принадлежит не тому пациенту, которому он сдается.
Растягивание сроков изготовления протезов способствует возникновению ошибок и другого рода. Происходит деформация слепков, особенно когда они изготавливаются из специальных слепочных масс. Модель, изготовленная по такому слепку, уже не отображает истинной картины протезного ложа. Протез, изготовленный по такой модели, непригоден для ношения. Протез должен изготавливаться в определенные сроки, тогда он будет легко одеваться и хорошо фиксироваться во рту.
Допускается серьезная ошибка тогда, когда клиническое протезирование производит зубной техник. Хотя подобная практика наблюдается чрезвычайно редко, однако ей совсем не должно быть места ни в одном лечебно-профилактическом учреждении, так как плохое знание техником анатомо-физиологических особенностей полости рта пациента, перенесенных и сопутствующих заболеваний может привести к трагическим, непоправимым ошибкам. Зубной техник должен выполнять только лабораторные этапы изготовления протезов.
