В настоящее время единственной системой, обеспечивающей лазерное отбеливание (дисклориты на поверхности и в глубине тканей зуба) с фототермической, фотохимической и фотокаталитической активацией отбеливающего геля, является комбинация KTP-лазера (λ = 532 нм) и геля Smart Bleach (SBI, Herzele, Belgium). Кроме того, преимущество системы в том, что она позволяет производить настоящее фотоотбеливание. Это означает, что становится разрешимой проблема устойчивых интенсивных дисколоритов (тетрациклиновые зубы и существенные серые дисколориты), резистентных к действию свободных радикалов кислорода.
Roeland J. G. De Moor a , Katrien Vanderstricht b , Verheyen Peter
Косметическая стоматология стала заметной частью терапевтической стоматологической практики. Внешний вид и цвет зубов являются важными факторами для многих пациентов, обращающихся за стоматологическим лечением.
Исследования, проведенные в восьмидесятых и девяностых годах прошлого века продемонстрировали, что по крайней мере треть населения не удовлетворена формой и цветом своих зубов. При этом по различным оценкам среди пациентов, обращающихся по косметическим поводам, до 15% страдают психическим отклонением под названием Body Dysmorphic Disorder (BDD), также известным как дисморфофобия, по сути интерпретируемым как «боязнь показаться отталкивающим» (Sarwer et al. 1998, Crerand et al. 2006).
Распространенность BDD среди населения в целом оценивается в 1-2% и выражается в излишней озабоченности незначительными или воображаемыми дефектами внешности. Такие пациенты в 9 раз чаще хотят пройти процедуру отбеливания зубов. В связи с ростом потребности в эстетической стоматологической помощи очевидно, что отбеливание является востребованным минимально инвазивным косметическим подходом. Эффект внешнего воздействия отбеливающих агентов на твердые ткани зубов хорошо изучен.
Систематические отчеты демонстрируют, что отбеливающая терапия может оказывать негативное воздействие на реставрационные материалы и реставрации, в то время как внешнее отбеливание с термическим воздействием необходимо производить с осторожностью из-за неизвестных эффектов со стороны пульпарных тканей.
Было показано, что отбеливающие агенты могут оказывать негативное воздействие на целостность структур зубной эмали; также наблюдалась минеральная потеря, потеря фтора, повышенная предрасположенность к эрозиям и кариесу, увеличение шероховатости поверхности, снижение прочности эмали и ее способности противостоять фрактурам и уменьшение резистентности к абразии твердых тканей зуба, подвергшихся отбеливанию.
С другой стороны, на данный момент не опубликованы клинические исследования, и нет документированных отчетов о клинических ситуациях, которые продемонстрировали бы существенный или клинически заметный ущерб, вызванный витальным отбеливанием, или приводили к клинически релевантной деструкции твердых тканей.
Витальное отбеливание – это популярный метод лечения в стоматологии. Для того, чтобы улучшить или ускорить процесс отбеливания была введена термоактивация обливающего агента с помощью света, источника тепла или лазера. Некоторые сторонники «power bleaching» (отбеливание с внешним источником света) также утверждают, что наблюдаются улучшенная абсорбция света, уменьшенный нагрев зуба и даже фотохимическая активация отбеливающего геля благодаря добавлению активатора или пигментирования.
В систематическом обзоре Buchalla и Attin делают заключение, что имеющиеся исследования данного вопроса не позволяют окончательно судить о том, что отбеливание зубов может быть улучшено или ускорено путем дополнительной активации; активация отбеливающих агентов теплом, светом или лазером может иметь отрицательный эффект на пульпарные ткани из-за повышения внутрипульпарной температуры с превышением критического значения 5.5°С; не существует надежных доказательств того, что фотохимическое отбеливание и «power bleaching» являются результатом ототермической активации.
ОТБЕЛИВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ KTP-ЛАЗЕРА
Работа Buchalla и Attin была выполнена до того, как стали доступными исследования по использованию KTP-лазера (λ = 532 нм,зеленый свет) в стоматологическом отбеливании, опубликованные в реферируемых журналах. В свою очередь недавние исследования продемонстрировали, что отбеливание с помощью KTP-лазера не приводило к изменениям или приводило к заметно меньшим изменениям в микротвердости отбеливаемой эмали; не приводило к подъему температуры до повреждающего уровня; было эффективным, обеспечивая более яркие оттенки зуба, чем при использовании диодного лазера или LED-излучателя и чрезвычайно полезно в отбеливании тетрациклиновых оттенков.
Отбеливание KTP-лазером (High Tech La- ser, Herzele, Бельгия) с гелем Smart Bleach (SBI, Herzele, Бельгия ) отличается от других систем с активацией светом: особенный интерес вызывает красный цвет геля (красный и зеленый – взаимодополняющие цвета) и специфическая длина волны 532 нм, которая может разрушать тетрациклиновые молекулы и серые дисколориты, превращая их в бесцветные молекулы. Эта система достаточно нова и была запатентована в 2002 г.
Отбеливающий гель на основе пероксида водорода (50% H O) смешивается с фотосенсибилизирующим красителем Rhodamine B, что в результате дает водный гель с высоким уровнем рН (рН 9,5). Активация щелочного геля приводит к высвобождению гидроксильных и других бескислородных радикалов, которые могут разрушать различные окрашенные органические молекулы. В этих условиях (интенсивный свет и щелочной уровень рН) продуцируются гидроксильные радикалы путем декомпозиции пероксида водорода. Эти радикалы более гидроксильные, чем супероксиды и другие кислородно-реактивные частицы.
Таким образом, активация окрашенного в красный цвет отбеливающего геля KTP-лазером в щелочных условиях приведет к возникновению фотокаталитического эффекта (меньшая часть геля активируется фототермически, а большая подвергается фото-химической активации). Это является примером фотодинамического процесса, основанного на использовании интенсивного света от некогерентного источника (лазера), который запускает последовательность молекулярных изменений в светочувствительных растворах, что приводит к генерации реактивных кислородных частиц.
В системе Smart Bleach фотодинамические реакции используются с целью отбеливания зубов. Активация геля приводит к высвобождению гидроксильных и других бескислородных радикалов. В щелочной среде (за счет ионизации буфферзированного пероксида водорода) высвобождается большее количество пергидроксильных ионов, о которых известно, что они на 50% более реактивны, чем другие кислородные молекулы.
Помимо фотокаталитического эффекта также существует возможность фотоотбеливания благодаря специфической длине волны. КТР-лазер способен фотооксидировать хелат, формирующийся из тетрациклинов и гидроксиапатитов или ортофосфатов кальция, который не подвергается воздействию химически отбеливающих агентов, то есть возникших свободных радикалов.
Большинство серых дисколоритов формирует аналогичный хелат как тетрациклины с гидроксиапатитами или ортофосфатом кальция. Эти комплексы также подвергаются воздействию фотоактивации КТР-лазером с длиной волны 532 нм. Комбинация этих факторов позволяет проводить более существенное отбеливание зуба по сравнению с другими системами отбеливания.
ПРОЦЕДУРА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ SMART BLEACH
Посещение, связанное с лазерным отбеливанием, длится примерно 90 минут, включая предварительные мероприятия и фотографирование. Перед началом процедуры отбеливания все пациенты проходят предварительное обследование, где проверяется их стоматологический статус. Противопоказаниями для отбеливания являются: негерметичные реставрации, пародонтальные проблемы, большое количество чувствительных шеек зубов, фрактуры и сколы эмали. Пациенты информируются о том, что они должны прекратить курение.
Отбеливание не проводится в ситуациях с недостаточной гигиеной полости рта, при наличии пародонтальных проблем и нелеченных кариозных поражений. Перед началом процедуры отбеливания пациенты GDLC (Лазерный стоматологический центр Гентского университета) подписывают информированное согласие, в котором объясняется, что такое пероксид водорода, описываются возможные побочные эффекты, дается информация о процедуре отбеливания и о том, что в ряде случаев для достижения хорошего результата понадобится больше одной сессии, а так-же о том, что сложно предсказать результат заранее; о воздействии пигментов на дисколорит зуба, и их влиянии на результат и продолжительность отбеливания; что реставрационные материалы и керамика не могут быть отбелены, что со временем возможно потемнение, и что фотографии и данные пациента могут быть использованы в исследовательских целях при условии соблюдения анонимности.
На первом этапе для достижения оптимальных результатов производится профессиональная чистка с помощью пемзы, включающая удаление загрязнений, налета, посторонних частиц. При наличии белковых субстанций на поверхности зуба они будут взаимодействовать с отбеливающим агентом, уменьшая его проникновение в эмаль и снижая таким образом его эффективность.
Применение обычных полировочных паст недопустимо, так как они содержат масла, которые покрывают поверхность зуба, таким образом подавляя протекание окислительно-восстановительной реакции и уменьшая выделение свободных радикалов. Далее происходит установка ретрактора, зубы тщательно высушиваются, делаются фотографии.
При использовании OptraGate Lip and Cheek Retractor (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Лихтенштейн) ретрактор устанавливается с самого начала процедуры. Оба крайних значения цветовой шкалы (VITA B1 и C4) включаются в первый снимок. Вторая фотография делается с использованием цветового образца, соответствующего цвету зубов.
На сегодняшний день мы предпочитаем использовать OptraGate. С его помощью ретракция губ и щек производится более деликатно. Система удобнее для пациента и лучше защищает губы от контакта с отбеливающим гелем. Это важно, поскольку пациент должен оставаться неподвижным в течение достаточно протяженного времени выполнения процедуры. Также мы применяем комбинацию прикусного блока и слюноотсоса (система осушения операционного поля из хлопка повышенной впитываемости, компания HighTech Laser).
Блок предотвращает контакт языка с отбеливающими материалами. Возможность накусывать его играет расслабляющую роль для пациента и позволяет надежно позиционировать нижнюю и верхнюю челюсти, облегчая проведение процедуры отбеливания. Изолирующие приспособления должны оставаться на месте до конца процедуры. После осушения зубов с помощью сжатого воздуха наносится десневой протектор. Обнаженные пришеечные поверхности корней и пришеечные мягкие ткани защищаются от воздействия пероксида водорода и от дегидратации благодаря использованию текучего композитного материала (Smartblock).
Мягкие ткани нуждаются в защите, поскольку они поглощают видимый зеленый свет КТР-лазера, что приводит к термическим поражениям. Smartblock наносится с помощью шприца с прямой насадкой и вносится прямо в десневую борозду. Текучий материал наносится послойно, при этом первый слой покрывает пришеечные участки зубов примерно на 1 мм.
После нанесения контура длиной 2 см (ширина двух зубов) материал фотополимеризуется. Также текучий композит может быть использован для защиты областей с обнаженным дентином на поверхности корня или коронки. Пациент, ассистент и стоматолог, производящий лазерное отбеливание, должны носить защитные очки, поскольку человеческий глаз чрезвычайно чувствителен к видимому зеленому свету. Защитные очки, лицевые щитки или маски должны поглощать энергию до уровня log 4 (OD4).
Также с системой поставляется гель, содержащий витамин Е, который может использоваться для быстрой нейтрализации раздражения или жжения тканей, возникших из-за контакта с отбеливающим веществом. Этот гель является сильным антиоксидантом Гель SmartBleach необходимо подготавливать заранее. Для получения желаемой консистенции около 5 мл пероксида смешивается с порошком.
После смешивания гель должен находиться в закрытом контейнере минимум 5 минут с тем, чтобы позволить карбонатной буферной системе, содержащейся в геле, поднять уровень рН примерно до 9,5. SmartBleach окрашен с помощью Rhodamine B, который абсорбирует видимый зеленый свет лазера и разлагается с выделением свободных радикалов кислорода. Гель наносится тонкими слоями на зубы с помощью шпателя или кисточки в определенной последовательности.
Поскольку верхние зубы больше и имеют более толстый слой эмали, особенно во фронтальной области, гель сначала наносится на центральные резцы 11-21, за чем следуют 12-22, 13-23, 14-24,15-25, 41-31, 42-32,43-34, 44-35, 45-35. Каждый зуб облучается в течение 30 секунд в той же последовательности, в которой наносился гель (фото 10). Пятно лазерного луча составляет 6-8 мм, лазер используется в постоянном режиме. Наконечник перемещается покачивающими движениями, перекрывая поверхность зуба, при этом мощность составляет около 1 Вт. Если возникает неприятная или непереносимая чувствительность, необходимо понизить плотность энергии или среднее значение мощности. После облучения гель остается на зубах в течение 10 минут.
Активация и экспонирование геля лазерным лучом приводят к обесцвечиванию красного геля, поэтому важно не наносить гель слишком толстым слоем. После завершения прохода по всем зубам гель удаляется с помощью аспиратора и зубы обильно смачиваются спреем. После проверки эффекта зубы слегка подсушиваются, при необходимости наносится порция свежего геля и вся процедура повторяется. За одну сессию можно выполнять максимум четыре прохода. Также возможно селективное нанесение на определенные области одного зуба, например, в случае тетрациклиновых полос.
Вместо наконечника для активации геля для отбеливания локализованных деколораций или полос может использоваться волокно, которое также перемещается покачивающими движениями над областью, покрытой гелем, в течение 30 секунд при мощности 1 Вт. На сегодняшний день исследования демонстрируют, что 10-секундный проход при мощности 3 Вт также позволяет достигать успешного результата отбеливания и может быть применим для интенсивных деколораций.
После того, как последний проход завершен и зубы очищены от останков геля, удаляется десневой протектор. После увлажнения зубов водяным спреем и деликатного подсушивания как это делалось в начале процедуры, можно определять финальный оттенок с помощью цветовых образцов. Два калибрующих оттенка (VITA B1 – C4)и исходный оттенок участвуют в снимке и используются для сравнения.
После того, как процедура отбеливания завершена, на зубы наносится прозрачый нейтральный гель фторида натрия. Ретракторы удаляются, и полученный результат обсуждается с пациентом. Также пациент получает инструкции, запрещающие потреблять окрашивающую пищу в течение 72 часов. Необходимо избегать употребления кофе, чая, красного вина и воздержаться от курения. Всегда назначается контрольный осмотр через 2 недели. Если необходим более, чем один сеанс отбеливания, интервал между ними должен составлять 1 месяц.
