Для того чтобы достичь оптимального профиля мягких тканей в эстетической зоне, после успешной интеграции имплантатов важно воссоздать необходимый объем кости и контур десен, успешность менеджмента которых определит окончательный вид реставрации. В эстетически важных областях достичь оптимального внешнего вида можно с использованием провизорных коронок, зафиксированных на имплантатах. Как врач, так и зубной техник должны точно понимать основные эстетические принципы для воссоздания необходимых размеров, формы и положения зубов. Поддесневая часть провизорной коронки, именуемая также граничным профилем, имеет критически важное значение для формирования оптимального контура маргинальных десен, а также играет важную роль в воссоздании и поддержке необходимой архитектуры мягких тканей, определяя прогноз их состояния в периимплантатной области.
Воссоздание правильного маргинального профиля сопутствует достижению адекватного эстетического и биологически-функционального результата лечения, в то время как некорректно сформированная поддесневая часть супраконструкции может скомпрометировать сразу оба эти критерия. Понимание биологии периимплантатных тканей и принципов их взаимодействия с маргинальной границей ортопедических конструкций позволит врачу оптимально восстановить позицию свободного края десен и положение прилегающего сосочка. Конечно же, абсолютно спрогнозировать будущий профиль мягких тканей, манипулируя только границами маргинального профиля супраконструкции невозможно, однако восстановить объем мягких тканей можно довольно успешно, а принимая во внимание все критерии, можно добиться комплексного эффективного результата лечения.
Чтобы достичь биологически и эстетически приемлемого восстановления мягких тканей, их менеджмент нужно начинать прямо после завершения хирургического этапа. То есть важно сразу определить, чего можно добиться с помощью ортопедической конструкции, чтобы достичь оптимального результата восстановления мягких тканей в данной ситуации после установки имплантата. Методы и концепции, описанные в этой статье, не могут гарантировать исключительно позитивного результата лечения абсолютно для всех клинических ситуаций, однако могут помочь клиницистам максимально улучшить перспективы восстановления в том или ином случае. Конечно же, при неудачно проведенном хирургическом этапе лечения достичь эстетически приемлемого контура мягких тканей крайне сложно, но даже в случае идеальной установки имплантата, не всегда удается сформировать адекватный маргинальный профиль десен. Тем не менее, формирование мягких тканей путем создания соответствующего профиля абатментов может значительно улучшить ситуацию, несмотря на исходные условия почти во всех клинических случаях.
Мягкие ткани вокруг имплантатов заметно отличаются от таковых вокруг естественных зубов: они менее васкуляризированы, более нестабильны и увеличены в объеме. Больший объем периимплантантных десен обеспечивает их способность изменять свое положение в зависимости от контура установленного протеза. Хорошо это или плохо – смотря с какой стороны посмотреть. В здоровом периодонте его поперечные ткани соединяются с цементом корня зуба посредством шарпеевых волокон в области биологической ширины, именуемой также областью прикрепления соединительных тканей. Это соединение обеспечивает относительно стабильную и прочную основу для поддержки мягких тканей вокруг естественного зуба. Но нет никаких доказательств тому, что подобное соединение формируется и вокруг установленных имплантатов. Соединение периимплантантных тканей с имплантатом обеспечивается благодаря гемидесмосомным связям и базальной пластинке, однако оно является куда более слабым. В отличие от поперечных волокон, которые соединяются с цементом естественного зуба, соединительные волокна вокруг имплантатов имеют параллельную кольцевую ориентацию и при полноценном формировании они образуют защитное «уплотнительное кольцо» вокруг минимального диаметра. В традиционных конструкциях имплантатов такое кольцо формируется в области первого витка резьбы. У имплантатов со switch-платформой подобное соединение образуется более коронально, поэтому дизайн имплантатов с возможностью переключения платформ помогает сохранить объем твердых и мягких тканей вокруг интраоссальной составляющей. Формирование полноценного «уплотнительного кольца» занимает от 4 до 6 недель.
«Биологическая ширина» вокруг имплантата также отличается от таковой вокруг естественного зуба: ее параметры в среднем составляют 3 мм, в то время как вокруг естественных зубов – 2 мм, а также ей характерны более глубокие показатели зондирования. При этом дно зондируемой борозды вокруг имплантатов всегда менее прочное, чем вокруг зубов, потому исследование нужно проводить более осторожно, чтобы не нарушить соединения. На ранних стадиях формирования соединительнотканевого соединения подобных манипуляций вообще следует избегать.
Менеджмент тканей сосочков в области имплантатов всегда являлся сложной задачей для клиницистов, особенно в эстетической зоне. Однако, следует понимать, что укорочение сосочков не является критической биологической проблемой, а скорее лишь острой эстетической дилеммой. Результаты исследований показателей высоты и объема сосочков вокруг естественных инфарктных зубов детально описаны в научной литературе и являются хорошо известными величинами. Высота же сосочка между соседними установленными имплантатами аналогичной конструкции является величиной непредсказуемой и может варьировать от 1 мм до 7 мм, в среднем составляя 3,4 мм (фото 1). При установке имплантатов различных конструкций (с переключением платформы, коническим соединением или установленных на разных уровнях относительно тканей), высота сосочка еще больше непредсказуема, и кроме выбора конкретного алгоритма лечения, также зависит от генетики пациента, биотипа (толщины) тканей, особенностей микробиологической среды полости рта и уровня ее гигиены. В разрезе лечения факторами, влияющими на параметры сосочка, являются диаметр имплантата, объем кости вокруг интраоссальной конструкции, позиция костной ткани и положение корней соседних естественных зубов, тип соединения имплантата с абатментом, расстояние между смежными имплантатами, форма маргинального профиля протетической составляющей.
Для того чтобы достичь наиболее максимальной высоты сосочков в области имплантации, нужно обеспечить адекватное кровоснабжение в участке хирургического вмешательства и сохранение как можно большего объема кости как между соседними имплантатами, так и между имплантатом и смежным корнем естественного зуба. Давление и ишемия в области периимплантатных тканей компрометируют конечный результат лечения и провоцируют снижение высоты сосочков (фото 2). На данном фото изображена индивидуальная биологическая ширина, параметры которой организм будет стремиться поддерживать, балансируя между уровнем костной ткани и любым не-интегрированным в кость материалом. Поэтому если абатмент установлен слишком близко к маргинальной границе кости (фото 3), кость будет реконструироваться таким образом, чтобы восстановить приемлемую биологическую ширину, то есть будет убывать в апикальном направлении. Биологическая ширина может быть разной, но обычно варьирует от 1 мм до 1,5 мм, а это значит, что уровень кости будет уменьшаться до достижения именно этих расстояний.
