Реваскуляризация пульпы после травмы и в условиях некроза

Реваскуляризация пульпы после травмы и в условиях некроза

Проблемы эндодонтического лечения зубов в случаях некроза пульпы или при неполном формировании корня заключаются в ограниченной эффективности очистки корневого канала и наличие риска выведения пломбировочного материала за пределы апекса. Подобные осложнения возникают по причине дивергенции стенок корневого канала и слишком расширенного апикального сужения.

Реваскуляризация пульпы после травмы и в условиях некроза

Использование эндодонтических повязок на основе гидроксида кальция способствует дезинфекции корневого пространства и процессу апексификации, однако подобные процедуры являются довольно длительными и не лишены риска возникновения перелома или повторного инфицирования.
В качестве альтернативного материала был предложен минерал триоксид агрегат – МТА, который решает проблему длительной эндодонтической терапии, но, как и кальций гидроксид, лишь способствует апексификации и депозиции дентина на боковых стенка канала. Следовательно, для физиологического закрытия области верхушки корня необходимо найти такой материал, действие которого обеспечивало бы наиболее естественное протекание данного процесса.

Реваскуляризация пульпы предусматривает дезинфекцию и обильную ирригацию области некротизированной ткани не полностью сформированных зубов с использованием различных антибактериальных растворов и комбинаций антибиотиков по типу ципрофлоксацина, метронидазола, миноциклина и амоксициллина или же с использованием пасты гидроксида кальция.

В ходе повторного посещения с целью реваскуляризации стимулируют внутриканалное кровотечение для образования кровяного сгустка в качестве матрицы восстановления сосудисто-нервного пучка. В конце манипуляции проводится герметизация области шейки зуба.

В данной статье представлен клинический случай реваскуляризация пульпы после травмы в области правого бокового резца верхней челюсти. Результаты 12-месячного наблюдения свидетельствует об успешности проведенного лечения.

История болезни

10-летний пациент был осмотрен в ходе эндодонтического специализированного курса, который проводился Бразильской стоматологической ассоциацией. Со слов пациента стало известно, что два года назад он перенес травму зуба во фронтальной области, а за несколько недель до нынешнего визита начал замечать отек и образование свищевого хода в области травмы. Кроме того, пациента начали беспокоить болевые ощущения в данной области. Системных заболеваний у мальчика не отмечалось.

Клинический осмотр включал пальпацию, анализ подвижности зубов, холодовые и температурные тесты (Endo Ice, Hygenic, Akron), а также периодонтальное зондирование в области резца и клыка. Результаты всех исследований были в пределах нормы, за исключением отсутствия реакция на термическое воздействие со стороны правого бокового резца. Данный зуб также демонстрировал подвижность II степени, в рентгенологической проекции были отмечены признаки апикального периодонтита, сопутствующие неполному формированию корней (фото 1а).

Пациенту был поставлен диагноз хронического периапикального абсцесса. Было принято решение сначала провести полужесткое шинирование с целью стабилизация зуба в лунке. В ходе повторного визита после выполнения местной анестезии (2% лидокаин и эпинефрин 1: 80 000) и фиксации коффердама был сформирован эндодонтический доступ с использованием боров 1016HL и 3083 (Dentsply Maillefer). Было обнаружено только одно устье канала, в котором при помощи апекслокатора (Elements Apex Locator, Sybronendo) определяли рабочую длину канала. Обработку эндопространства проводили по методике crown-down, используя для этого K-файлы из третьего поколения (Dentsply Maillefer). Ирригацию проводили посредством 2% раствора хлоргексидина и 2,5 мл физиологического раствора (Fórmula & Ação) при каждом изменении размера файлов. В конце вмешательства в эндодонтическое пространство упаковали антибиотическую пасту, содержащую ципрофлоксацин (200 мг) и метронидазол (500 мг). В качестве временного материала для закрытия доступа применяли микрогибридный композит (Z100, 3M ESPE).

Спустя двадцать девять дней провели удаление временного композитного материала, а также антибиотикосодержащей пасты, после чего обеспечили обильное орошение физиологическим раствором и 2% хлоргексидиновым гелем (Fórmula и Ação). Канал высушивали бумажными штифтами (Tanari) и кровотечение стимулировали файлом 30-го размера (Dentsply Maillefer), стабилизируя сгусток на расстоянии 3 мм ниже эмалево-цементного соединения. В качестве уплотнителя в области шейки зуба применяли минерал триоксид агрегат МТА (Angelus), а в качестве временного восстановительного материала – стеклоиономерный цемент (Ketac-Fil, 3M ESPE) (фото 1b).

После этого пациента направили к врачу для проведения окончательной реставрации проблемного зуба. Через 5 месяцев у больного не отмечалось ни подвижности зуба, ни каких-либо нарушений при проведении пальпации или перкуссии. Стабилизация периапикального очага была подтверждена рентгенологически (фото 1c), клинически же пациент также не проявлял никаких симптомов. Тем не менее, зуб продолжал проявлять чувствительность к действию температурных факторов. Через 12 месяцев рентгенографически было отмечено значительное утолщение боковых стенок корня, завершение их формирования и полное заживление перирадикулярного очага. Наблюдались также признаки значительной адсорбции МТА, что свидетельствовало о заполнении корневого пространства тканями пульпы и депозиции дентина (фото 1d). Зуб нормально реагировал на холодовые тесты, что свидетельствовало об успешности проведенного лечения.

До недавнего времени апексификация была единственным методом лечения, подходящим для зубов с некрозом пульпы и несформированным корнем. Однако основным недостатком данной терапевтической стратегии является то, что данная процедура является довольно длительной и требует постоянной замены эндодонтических повязок из гидроксида кальция.

Таким образом, повышается риск возникновения перелома корня и его повторного инфицирования. По этой причине в качестве альтернативного материала было предложено использование МТА. Однако, даже данный материал не способствует эффективной диспозиции дентина на боковых стенках корня, а также в области апикального сужения.

Основные цели реваскуляризации пульпы состоят в восстановлении сосудисто-нервного пучка в эндодонтическом пространстве и завершении процесса формирования корня. Следовательно, соответствующие клинические действия при реваскуляризации отличаются от таковых при апексификации.

В данном случае хлоргексидин использовался в качестве вспомогательного химического раствора по причине его меньшей токсичности по сравнению с гипохлоритом натрия, учитывая имеющейся риск выведения химического агента в ткани периодонта при достаточно широком диаметре апикальной части зуба. Данный протокол был также описан еще в ряде недавно опубликованных клинических исследований. Использование гидроксида кальция и/или антибиотических паст является крайне важным этапом лечения для обеспечения реваскуляризации некротизированной пульпы в условиях неполной сформированности корней.

Данные пасты обеспечивают дезинфекцию корневого пространства, поскольку из-за продолжающегося роста корня проведение полноценной механической очистки является нежелательным. Отдельные исследования, однако, указывают на возможный риск изменения цвета зуба после применения пасты миноциклина. Поэтому ципрофлоксацин и метронидазол являлись препаратами выбора в данном клиническом случае.

Отсутствие болевых симптомов, исчезновение свищевого хода, продолжение процесса формирования корней и восстановление чувствительности к действию термических факторов являются ключевыми факторами успеха, указывающими на эффективность проведенной процедуры реваскуляризации. Все позитивные признаки реваскуляризации были отмечены и в данном клиническом случае даже через 12 месяцев в ходе контрольного осмотра пациента. Iwaya (2001) и Banchs и Trope (2004) уже ранее опубликовывали клинические случаи реваскуляризации зубов, в которых им удавалось добиться успешного результата лечения через 30 и 24 месяца соответственно. Исследования, проведенные в различных областях стоматологии, указывают на то, что разные индивиды могут по-разному реагировать на подобные ятрогенные вмешательства, а сама реакция таковых сильно зависит от системных и иммунных условий. Именно позитивное влияние данных факторов может обосновать достижение эффективного результата лечения в такие довольно короткие строки.

Клинический случай, представленный в этой статье, подтверждает тот факт, что реваскуляризация пульпы является перспективным методом лечения зубов с некротизированной пульпой и в условиях неполностью сформированного корня. Однако, учитывая принципы доказательной стоматологии, для аргументации успешности данного метода мы советуем провести дополнительные более детализированные исследования перспективного характера.

Выводы

Цель данной статьи состояла в том, чтобы продемонстрировать позитивный результат реваскуляризации некротизированной пульпы в условиях не полностью сформированного корня зуба. Данная процедура является многообещающей альтернативой апексификации, но для ее аргументации необходимо проведение дополнительного количества исследований.

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *