Владелец стоматологической клиники не представляет, какие угрозы воровства и мошенничества подстерегают его при открытии клиники. Все семинары по безопасности бизнеса абсолютно не освещают стоматологическую деятельность, в виду своей специфичности и закрытости. А, тем не менее, стоматологический бизнес приносит куда больше прибыли, чем любой самый раскрученный бутик по продаже эксклюзивной одежды, купленной на распродажных завалах в странах Западной Европы и выдаваемых за новинку моды.
Распространенные кражи, подкуп должностных лиц, откаты, заключение сверхвыгодных контрактов – это не является прерогативой стоматологической клиники. Этими правонарушениями грешат в крупных строительных, нефтеперерабатывающих и других компаниях. Воровать раствор машинами и нефть цистернами для стоматологической клиники, ну ни как не подходит. Но если сравнивать стоимость маленькой упаковки стеклоиномерного цемента или светоотверждаемого материала, то цена ее в денежном эквиваленте будет поистине золотой. Машину цемента украсть сложно, все-таки объем большой и в карман ее не засунешь. А вот упаковку пломбировочного материала, сравниваемую по цене, с этой самой машиной цемента, легко спрятать за пазуху и вынести из помещения.
Каждый владелец клиники примерно знает, сколько того или другого материала идет на любую манипуляцию. Примерно знает, а вот точно, еще никто так и не сумел подсчитать. И не подсчитает. У каждого человека свои индивидуальные зубы, свои кариозные полости. У одних зубы маленькие, у других зубы большие. У одних подготовленная полость для пломбирования большая, а у других маленькая. Одному пациенту, чтобы заполнить дефект пломбировочным материалом надо 1,0 грамм, а другому – 0,1 грамма.
Взвесить пломбу можно только экспериментальным путем. Удалить зуб, сформировать полость, взвесить его до пломбирования и после. Разница в весе и будет составлять вес самой пломбы. Вот только как обратно зуб вставить в полость рта, еще никто не додумался. Правда, в дореволюционные времена таким образом лечили осложненный кариес, аккуратно зуб удаляли, убирали весь гнилостный распад из каналов, пломбировали и обратно засовывали его в лунку, укрепляя проволочными лигатурами. Но этот метод, как-то не прижился в современной стоматологии, и технологии изменились и пломбировочные материалы стали совершеннее.
Стоимость современного пломбировочного материала в несколько раз превосходит стоимость одного грамма золота. Обычный шприц,со светоотверждаемым материалом, весом в 2,0 грамма, стоит от 800 до 1500 рублей (цена указана на момент написания книги, 2016г.). Это только его себестоимость. Без учета работы стоматолога. Вот теперь подсчитайте, сколько же надо израсходовать индивидуально на каждого пациента.
Сказать, что такие работы не велись, это сказать неправду. Экспериментальным путем каждую порцию вносимого в полость зуба взвешивали, затем суммировали и подводили итог. Получалось, что для данного пациента расход составил 0,5 грамма, при самом распространенном дефекте на жевательной поверхности зуба. Приходит другой пациент, с «огромадными» зубами, а там уже и расход совсем другой. Как не бывает единого папиллярного рисунка на кожи пальцах человека, так не бывает одинаковой кариозной полости. И где же здесь степень достоверности? В одном месяце, допустим, вылечили зубы у ста человек и израсходовали 10 шприцов с пломбировочным материалом. В другом месяце вылечили других 100 человек, но расход пломбировочного материала составил 20 шприцов.
Украли эти десять шприцов с пломбировочным материалом или у всех зубы были просто огромными? Пойди, разберись. Если на стройке определенный процент кирпича идет в бой и от слоя раствора зависит их общее количество, чем с превеликим удовольствием и пользуются именитые строители, то каким образом подсчитать стоматологический расход? Здание стоит, ходи и считай кирпичи, а вот где зубы все найти? Ушел счастливый пациент, сверкая белоснежной улыбкой. Не будешь же ты высверливать новые пломбы и взвешивать пыль от этого высверливания.
Да и кто это тебе даст сделать? Вот сидишь и начинаешь думать, как же подсчитать эти свои убытки? За два месяца выручка одинаковая, а вот расходы оказались в два раза больше. Сплошной убыток. Здесь же и нетрудно высчитать, что стоимость десяти шприцов составляет от 8 до 15 тысяч рублей. И это всего 20 грамм, а по стоимости несколько машин раствора. Так украли эти шприцы или все пошло в дело?
Многие клиники свой прейскурант предлагают рассчитывать от величины кариозной полости. Так прямо и пишут: кариозная полость 2/3 поверхности зуба, 1/2 и т. д. Но это прямое мошенничество при пломбировании зубов. Ни один врач не будет указывать меньшую кариозную полость, а будет стремиться указывать большую. От этого зависит его прямой заработок.
Еще несколько лет назад стоимость лечения и протезирования в частных клиниках была на порядок выше, чем в государственных клиниках. Сейчас политика изменилась и пациент стремится не переплачивать свои деньги в частных клиниках, а идет в муниципальную, где ему тоже самое насчитают и пациент уходит в полной уверенности, что он заплатил меньше.
Начиная, от обезболивающих средств, происходит «окучивание» больных. Сейчас пациент не такой глупый, как был прежде и знает, что анестетики типа «Ультракаин», «Убистезин» и «Септонест» намного эффективнее и безопаснее, чем родной «Лидокаин». Других отечественных анестетиков, типа «Новокаин» или «Тримекаин» уже редко, где и встретишь в стоматологических клиниках. Тем более, что в печати появляются сведения, что от лидокаина больному стало плохо, случился анафилактический шок и его еле откачали. Попытка наших производителей сделать импортозамещение и производить собственный анестетик ни к чему не привели. По стоимости они мало, чем отличались от заграничных, а вот по осложнениям заметно их превосходили.
Канули в лету те времена, когда из дверей стоматологических кабинетов раздавались крики и стоны стоматологических больных. Сейчас каждая манипуляция проводится под обезболиванием. Появились дорогостоящие анестетики. Если раньше стоматологическая клиника кроме новокаина и лидокаина ничего и не применяла в своей работе, то теперь наработки зарубежных компаний позволяют использовать огромный ассортимент надежных и безопасных обезболивающих средств.
Анестезия на каждого человека действует по-разному. Также зависит действие анестетика от состояния самого пациента. Один пришел с глубокого похмелья, другой имеет огромную массу тела, третий вообще невосприимчив к данному обезболиванию, а четвертому достаточно вколоть 0,2 мл вещества, как у него полностью наступает обезболивание всей челюсти. В случае с новокаином достаточно добавить анестезии и может наступить обезболивающий эффект. Расходы в материальном плане минимальны. Другое дело, если анестезия не наступает в силу выше приведенных причин. Одна карпула вещества – эффект нулевой, другая – опять не действует. С третьей, вроде бы больной не чувствует боли. Допустить, что больной будет стонать и кричать при лечении зубов в частной клинике недопустимо. Один такой пациент может всех больных распугать и значительно подорвать имидж клиники.
Опять идет перерасход лекарственного вещества, и никто не может точно подсчитать точное количество. Только расход анестетика в одном месяце составил условно, 100 карпул, а в другом 200. При себестоимости одной карпулы от 40 до 50 рублей (сейчас точно и цену не скажешь), не трудно подсчитать во сколько раз упала прибыль.
Во многих стоматологических клиниках в наряде не указывают количество карпул, а просто пишут в графе «анестезия»: вид препарата и количество – 1. Если постоянно писать на один зуб по три карпулы, то больной просто может возмутиться и сказать, что доктор не умеет ставить правильно анестезию и с него берут лишние деньги. Поэтому в истории болезни врач пишет про три карпулы, а в наряде проставляет одну анестезию.
Сейчас сделаю небольшое лирическое отступление и приведу одно из своих наблюдений.
В доперестроечное время у хирургов-стоматологов был очень маленький резерв анестетиков для производства любой амбулаторной хирургической операции. В основном использовался новокаин, редкостью были лидокаин и тримекаин. На наш российский рынок уже стали проникать хорошие анестетики производства Франции, Германии, США, но естественно на государственном стоматологическом приеме это была чрезвычайная редкость, а в частных клиниках, которых еще было очень мало, внедряли их с определенными трудностями. Больные еще не привыкли платить за производство любой хирургической операции, тем более анестезию, хотя многие уже слышали, что, дескать, вот в одной клинике сделали какой-то чудесный укол и «совершенно было не больно». Пациенты и стремились всеми правдами и неправдами достать эти обезболивающие средства, но повторяю еще раз, что возможностей для этого было очень мало. Люди еще не отвыкли от дефицита, а желание почувствовать на себе действие заграничного средства было очень велико. Из головы еще не выветрилось сознание того, что все импортное должно быть обязательно хорошего качества. Заветная этикетка с иностранными словами предполагала, что в руках самое лучшее. Но это было не всегда.
К этому еще российский народ придет через несколько лет, почувствовав на себе вкус импортных колбас и китайского ширпотреба. Здесь хочется добавить, что и на самом деле анестетики типа «Септонест» и «Ультракаин», намного превышают по своим положительным качествам отечественные препараты. В одном хирургическом стационаре города Омска был очень большой шутник, врач хирург- стоматолог. Приходит к нему больной для удаления зуба на нижней челюсти, по знакомству, тогда это называлось по «блату». Врач, чтобы показать все преимущество своего личного приема, а кроме мастерства рук и умения у него и ничего и не было, сказал:
— А, вам, уважаемый, мы сделаем анестезию лучшим американским анестетиком. Мне его недавно по случаю привезли с одной международной выставки и я берегу его для своих лучших пациентов. Сестра, пожалуйста, подайте флакон этого лучшего заморского средства!
Надо сказать, что в стационарах, новокаин и другие лекарственные средства, обычно аптеки упаковывают по 200 –300 мл во флаконах, то есть, сколько необходимо для производства любой хирургической операции под местной анестезией. Ампульные средства тоже бывают, но реже и они стоят значительно дороже, что для администрации больницы крайне невыгодно. Не забывайте, что это были восьмидесятые годы, когда все отпускалось строго по разнарядке, не выходя из расходных статей бюджета. Все эти лекарства во флаконах стояли в операционных или перевязочных и хирургические сестры их использовали по мере надобности, периодически заменяя, в зависимости от срока хранения.
В нашем случае сестра берет флакон с обычным новокаином, подает доктору, тот спокойно набирает в шприц анестетик, делает анестезию и через некоторое время приступает к удалению зуба. А свойства новокаина таковы, если врач правильно сделает анестезию, попадет как говорится в нужное нервное сплетение, то и операция удаления зуба проходит безболезненно. Но в нашем случае, может доктор сделал анестезию недостаточно точно, а может и больной, как говорят «был с большого бодуна», то есть с похмелья. Вообщем анестезия на него плохо подействовала. Сильной боли нет, но все-таки некоторая болезненность была.
Больной кричит, что есть мочи, анестезия — то плохая, не заморским же на самом деле, сделана лекарством. Врач продолжает свою работу, временами пациента успокаивая:
— Потерпите, пожалуйста больной, потерпите, — и наконец, некоторое время спустя, удалив зуб, говорит больному, — Что, больно было? А, вот представьте себе, как еще было больнее если бы анестезию простым новокаином сделал! Вот, то-то же!
После таких слов, больной и забывает про все свои мучения, ведь ему же была сделана операция — удаление зуба под местной анестезией, с применением лучшего «импортного лекарства»!
Таких врачей еще много встречается на стоматологическом приеме. Вот многие «опытные» врачи советуют пациентам, чтобы избежать подмены пломбировочного материала обязательно посмотреть на упаковку и лично удостовериться, что ему ставят пломбу из такого пломбировочного лекарства, как он и хотел. До начала лечения умный врач-стоматолог показывает весь набор пломбировочных средств, которые у него находятся в его распоряжении и сообщает больному, что пломба из эвикрола стоит (я сознательно не привожу подлинные цены — они бывают разные) 100 рублей, но она может выпасть через полгода, пломба из «Спектрума» стоит — 200 рублей, из «Филтека» — 300 рублей, а из суперсовременного японо-корейско-китайского светоотверждающего материала — 500 рублей. Но эта пломба стоит века и скорее зуб выпадет, чем эта пломба выкрошится. Больной, конечно хочет самую лучшую и дорогую. Тем более, что цена не намного отличается от самой дешевой. Всё с больным договорились. Демонстративно коробку вытащили из-под стоматологического столика и она убаюкивает взор нашему больному.
Но перейдем дальше. Пока больному убирали кариозный распад, формировали полость, он сидит в неудобном положении широко раскрыв рот со слюноотсосом, медсестра помогает врачу, а сам врач что-то делает в полости рта. Как говорится ни головы ему повернуть, ни вздохнуть, ни …… и т. д. Врач в этот момент может взять из той же коробки тот же дешевый материал и спокойно поставить больному. И никогда больной не докажет, что ему поставили пломбу не из самого дорогого материала.
С внедрением нанотехнологий каждый год появляются новые пломбировочные средства, но они стоят очень дорого, пока не получат широкую апробацию в стоматологических клиниках они еще могут стоить дешевле, чем есть на самом деле.
Самое, что интересное, что когда я был на специализации в США, то все широко применяемые пломбировочные средства в России, еще не прижились в Америке. Они по старинке применяют еще старые проверенные средства, надежные и проверенные временем. И когда нам показывали новый пломбировочный материал, мы с чувством собственного превосходства говорили, что у нас этот пломбировочный материал уже применяется давно, что приводило в изумление американских стоматологов. До них эти материалы еще не дошли, а только начинают поступать в продажу. В России буржуины проклятые все проверили и обкатали, а теперь можно и в США продавать.
По моему мнению, все эти заграничные пломбировочные материалы расфасованы из одной бочки, с приклеиванием красочных наклеек. Я видел этот процесс наяву, на одном из стоматологических заводов в Германии. По размерам этот завод с гараж горздрава, но фирма имеет громкое название и оно у всех на слуху. Поэтому не буду его называть.
В небольшой комнатенке две девчушки — немки старательно клеили на стоматологические шприцы наклейки пломбировочного материала с определенным цветом. Тут же аппарат заполнял эти шприцы пломбировочным материалом и они валялись по всей комнате без наклеек и наименований. Процесс был автоматический, но наклеивать надо было вручную. Вот и всё производство!
Хотя материалы из «одной бочки», а вот по стоимости они отличаются, что и чувствует своим кошельком каждый пациент.
Если мошенничество проходит в клинике, то и врач тоже может украсть тот или иной препарат. Не только обманывают пациента, обманывают и хозяина клиники. Нужен контроль на всех этапах лечения.
Есть элементы контроля, когда медицинская сестра точно считает количество истраченных медикаментов и по окончании каждого дня сдает, в тайне от доктора свой отчет. И разногласия в отчетах врача и медицинской сестры (ассистента) позволяют выявить злоупотребления. Но такой тандем возможен в большой клинике, где есть возможность проводить постоянную ротацию медицинских сестер и ассистентов по кабинетам. Сегодня медсестра работает с одним врачом, завтра с другим, послезавтра с третьим. Но эти перестановки ни к чему хорошему не приведут. Страдать будут пациенты. Каждый врач привыкает к работе одной сестры и медицинская сестра уже знает все повадки и стиль работы «своего» стоматолога. Не случайно, многие врачи отказываются работать с той или иной сестрой, считая, что те недостаточно хорошо профессионально подготовлены. Надо принимать во внимание и психологическую совместимость между коллегами.
Можно менять кабинеты, медсестер, врачей, но если возникли хорошие дружеские взаимопонимания между ними, то простор для хищений возникает огромный. В медицинской карточке врач пишет, что данному пациенту для обезболивания пошло три карпулы, медицинская сестра в своем отчете тоже подтверждает эти цифры, больной оплачивает через кассу (самый лучший вариант для хозяина клиники), а на самом деле пошло на обезболивание всего одна карпула, а две спокойно оказались в кармане халата любого из задействованных в сговоре.
Особенно грешат этим молодые специалисты. Им еще нечего терять и они не задумываются о своем будущем и имидже. Считают, что у них все впереди, но как правильно гласит старинная истина, что «на дерьмо человек наступает один раз, а воняет от него потом всю жизнь».
Поймать за руку таких мелких воришек очень сложно, как и при любом другом сговоре. Но, надо. Лучше сразу предотвратить эти мелкие, пока еще нарушения, чем когда это выльется всё в хорошо организованную систему. Достаточно сделать анализ работы между несколькими врачами, и тогда станет ясно, почему один врач использует в три раза больше медицинских препаратов, чем все остальные, при относительно одинаковом приеме пациентов.
Доказательств этих мелких видов мошенничества предостаточно. Постоянно по клиникам ходят медицинские работники или их посредники и за полцены предлагают всевозможные стоматологические материалы. Особенно много предложений поступает из государственных клиник. Казалось бы, там, уж настолько сильно раскручен механизм учета и контроля и имеется раздутый штат всевозможных контролеров, но именно оттуда и совершаются массовые хищения. И главный вор в муниципальной клинике это старшая медицинская сестра. Через нее идут все лекарственные средства и медикаменты и расходные средства уж они списывать умеют!
Как знакомо. Я сходила как-то раз в частную стоматологию, мне там 7 зубов нашли, которые срочно нужно лечить, и еще на томографии за несколько тысяч рублей настаивали. Я уж было расстроилась, но решила сходить в другую клинику. Там количество резко сократилось до 3 зубов, после чего я пошла в государственную клинику, где мне сказали, что все и так хорошо, все зубы здоровые. Вот так я вылечила 7 зубов волшебным образом. Больше частным клиникам я не доверяю.