Угловой дизайн имплантата для решения проблем с винтовой фиксацией

Угловой дизайн имплантата для решения проблем с винтовой фиксацией

Лунка зуба представляет собой сложную, неоднородную структуру, которая окружает зуб, и контактирует по соседству с другими не менее важными анатомическими составляющими. Между коронкой и корнем зуба отмечаются определенные несоответствия в ангуляции, что особенно выражено во фронтальной области челюстей. Подобные анатомические условия затрудняют процесс проведения дентальной имплантации.

Угловой дизайн имплантата для решения проблем с винтовой фиксацией

Современный подход к реабилитации пациента с использованием дентальных имплантатов предполагает фиксацию супрапротетической конструкции, опирающуюся на интраоссальный винт после достижения им остеоинтеграции, феномен которой впервые был открыт профессором Пер-Ингваром Бранемарком в 1960-х годах. Остеоинтеграция обеспечивает прямую и относительно жесткую связь между имплантатом и костной тканью. Но для достижения адекватных функциональных и эстетических результатов лечения самой остеоинтеграции мало, врач должен обеспечить адекватное трехмерное позиционирование винтовой конструкции в структуре резидуального костного гребня. В этом и состоит проблема большинства биологических и технических осложнений имплантации, которые включают чрезмерную потерю окружающих мягких и твердых тканей, а также риск перелома компонентов протеза или опоры.
Винтовая фиксация протезов упрощает протокол протетического и хирургического вмешательств, хотя сама реализация такого подхода требует тщательного планирования и диагностики. Фиксирующий винт должен легко проходить через профиль шейки зубов во фронтальном участке челюсти, и через центральную ямку в области дистальных зубов. Чтобы преодолеть анатомические ограничения, особенно в условиях резорбции после экстракции зубов, позицию имплантата часто приходится наклонять, чтобы надежно закрепить его в структуре костной ткани. Такой уклон часто является неблагоприятным с протетической точки зрения. С другой стороны, установка имплантата в протетически выгодной позиции может спровоцировать чрезмерное его приближение к краю костной пластины, или даже вызвать перфорацию таковой. Конечно же, для решения вопроса можно прибегнуть к аугментации костной ткани, но такие процедуры, в свою очередь, тоже связаны с более высокими рисками осложнений и соответственным постоперационным дискомфортом. Для одновременного решения проблем анатомических ограничений и протетических потребностей можно использовать имплантаты, предполагающие возможность реализации двухосевого позиционирования супраконструкций.

Анатомические ограничения челюстей

Анатомия человеческого скелета развивалась на протяжении тысячелетий для удовлетворения соответствующих функциональных потребностей. Поэтому черепно-лицевой скелет (включая верхнюю и нижнюю челюсть) является анизотропным и редко (если вообще когда-либо) – симметричным. Альвеола формирует окружение зуба в ходе развития коронки и корня. Сложная форма корня и специфическая позиция коронки продиктованы ничем иным, как действием на зуб многовекторых сил, которые формируются движением языка, губ, жевательной и лицевой мускулатурой. Черепно-лицевой скелет содержит также критические анатомические структуры: нервы, кровеносные сосуды, полости синусов и носа. Конечная анатомия полностью развитой альвеолы зуба является результатом влияния множества факторов, а также особенностями сложного роста человека в целом. Kan и коллеги продемонстрировали, что в 76% до 86,5% клинических случаев зубы во фронтальном участке верхней челюсти чаще всего расположены слишком близко к щечной кортикальной пластинке.

Наиболее распространенная позиция зуба во фронтальном участке верхней челюсти: корень находится в тесном контакте с кортикальной пластинкой. Обратите внимание на двухосевое соотношение между коронкой зуба и корнем.

Они, как и корни зубов в данной области, направлены в сторону носовой ости. Исходя из этого, позиция имплантата, имитирующая позицию зуба, вряд ли сможет считаться биологически приемлемой, особенно в случаях дальнейшего использования имплантатов с винтовой фиксацией. В дистальной области верхней челюсти позицию имплантата может ограничивать верхнечелюстной синус, который может компрометировать объем доступной костной ткани. В переднем участке нижней челюсти, по данным предварительных исследований, качество кости обеспечивает надлежащие условия для установки имплантатов при адекватном торке. Несмотря на то, что данная область также считается наиболее безопасной для имплантации, случаи с образованием угрожающих жизни гематом также известны. Риск осложнений бывал настолько велик, что в ходе лечения пациента приходилось выполнять трахеостомию для обеспечения проходимости дыхательных путей. В других исследованиях нарушения были связаны в большей мере с неврологическими поражениями. На дистальном участке нижней челюсти проблему для имплантации насет нижний альвеолярный нерв, поскольку в 64% случаев повреждения тройничного нерва проблема была связана именно с поражением этой ветви. Подобные травмы в стоматологической практике часто заканчиваются судебными разбирательствами с разным исходом.

Винтовая и цементная фиксация протезов

Существуют данные, которые свидетельствуют, что первые типы конструкций с опорой на имплантатах, установленных с 1978 по 1982 год, характеризовались показателями успешности до 98,9% на протяжении более 20 лет. При этом в большинстве этих случаев использовались протезы и абатменты, которые были изготовлены для специальных условий тотальной реабилитации пациента при наличие полной адентии верхней или нижней челюстей. Спрос на имплантацию в случаях одиночной потери зубов возник немного позже. В то время имплантаты полностью выполняли все положенные на них функции, но проблемы (функциональные и эстетические) крылись как раз в дизайне абатментов. «UCLA» или «индивидуальные» абатменты были разработаны для имплантации в случаях замещения одиночных зубов в условиях ограниченного междуокклюзинного расстояния, наклона конструкции или дефицита мягких тканей. Потом были разработаны эстетические абатменты, которые позволяли проводить более апикальное позиционирование края для поддержки надлежащей винтовой ретенции. Затем возникли и низкопрофильные мультиюнитные абатменты. К сожалению, основные принципы общей стоматологии очень глубоко проникли и в имплантологию, что объясняет, почему значительную часть одиночных и частичных протезов с опорой на имплантате фиксировали именно посредством цементной фиксации. Такой подход являлся также более удобным для техников. Кроме того, цементная фиксация помогает снивелировать некоторые погрешности позиционирования имплантата в условиях ограниченного костного объема. При использовании одноосевых имплантатов коррекция наклона винта проводится коронально по отношению к костному гребню (супракрестально) путем применения угловых абатментов.

Проблему также можно решить при помощи аугментационнных процедур, но в ходе реализации таковых возникают вопросы о выборе адекватного костного заменителя, финансовой и временной аргументации дополнительных ятрогенных вмешательств. Данные относительно преимуществ и недостатков цементной фиксации являются весьма противоречивыми.

В систематическом обзоре и мета-анализе Lemos и коллег был сделан вывод, что цементная фиксация обеспечивает меньшую потерю маргинальной костной ткани в течении 12-18 месяцев наблюдения. Также такой тип фиксации характеризуется уменьшенным количеством осложнений и повышенным уровнем выживания конструкций по сравнению с винтовой фиксацией. Систематический обзор с многофакторным анализом, проведен Millen и коллегами, напротив, утверждает, что значительно меньшие показатели биологических и технических осложнений наблюдались как раз при винтовой фиксации реставраций. Кроме того, цельнодуговые протезы для тотальной реабилитации характеризовались более высокими уровнями осложнений, нежели коронки на интраоссальных опорах. Ma пришел к выводу, что несопоставимость отчётов о результатах использования винтовой и цементной фиксации утрудняет возможности для их объективного сравнения. Конечно же, обе системы имеют право на жизнь, но значительное количество осложнений в имплантологии было связано именно с выведением цемента в область интерфейса абатмента и окружающих тканей, а технические проблемы с винтовой фиксацией поддаются более легкому лечению, учитывая простоту замены подобного соединения.

Последние отчеты показывают, что общий уровень осложнений в имплантологической практике все же снижается на протяжении последних двух десятилетий, однако уровень таковых все равно продолжает колебаться в диапазоне 16,1 — 60,8% со средним значением в 33,3%. Таким образом, винтовая фиксация становиться все более приемлемым механизмом, следовательно, в таких условиях нужно обеспечить клиницистов определенными возможностями для необходимого трехмерного позиционирования имплантатов, которое бы учитывало протетические потребности и анатомические возможности.

Преодоление анатомических ограничений

Наклон одноосевых (прямых) имплантатов с целью избегания некоторых анатомических ограничений является весьма распространённой практикой. Но подобный подход требует также выполнения этапа угловой коррекции для формирования возможности вставки мультиюнитной реставрации. Такой алгоритм предполагает использование угловых абатментов. Систематические обзоры подтверждают, что наклоненные имплантаты с угловыми абатментами являются достаточно успешными и предсказуемыми конструкциями, которые не провоцируют значительного изменения окружающей костной ткани в течение первого года функционирования.

Преимущества наклона имплантатов и использования угловых абатментов состоят в профилактике травмирования анатомически важных структур, исключении потребности в проведении аугментации, возможности уменьшения размера нависающей части протеза. Однако одиночную реставрацию нельзя просто так взять и зафиксировать на наклоненном имплантате без использования компенсационных принципов ангуляции, отдельного штифта или цемента для фиксации. И хотя угловые абатменты и позволяют решить подобные проблемы, но, по мнению многих врачей, эти конструкции являются дорогими и недостаточно эстетическими. Также необходимо понимать разницу между прямыми имплантатами с супракрестальной коррекцией наклона путем применения угловых абатметов и имплантатов с субкрестальной коррекцией наклона в области шейки винта. Первым поистине угловым имплантатом был скуловой винт, разработанный Бранемарком и установленный в 1991 году; он был спроектирован с угловой коррекцией в области головки имплантата. Это позволило обеспечить винтовую фиксацию протеза несколькими наклоненными имплантатами, и при этом избежать травмирования гайморовой пазухи путем фиксации опоры в скуловой кости. Подобные имплантаты обеспечивают реабилитацию пациента после резективных вмешательств по причине онкологического поражения или в случаях объемной резорбции верхней челюсти.

Разработка двухосевого имплантата корневой формы

Howes и коллеги описали исследование, в котором они разработали имплантат с 12-градусной субкрестальной угловой коррекцией, первоначально нацеленной на обеспечение возможности винтовой фиксации во фронтальном участке. В этом неопубликованном исследовании авторы признали конфликт между хирургическими и восстановительными целями реставраций в переднем участке верхней челюсти. Морфология данной области была проанализирована на латеральных цефалометрических рентгенограммах 30 клинических случаев верхней челюсти. Кроме того, проводили анализ различий между направлением коронок и корней 30 передних зубов, включая клыки, боковые и центральные резцы. Соотношение между корнем и коронкой составляло от 8 до 12 градусов, а угол между щечной кортикальной пластинкой челюсти и идеальной позицией винта составлял от 25,6 до 30 градусов. Авторская конструкция абатмента имела угловое смещение на 12 градусов между корпусом имплантата и платформой протеза с шагом резьбы в 0,6 мм для минимизации эффекта апикальной миграции во время ротации. Этот дизайн имплантата способен учитывать все перечисленные угловые ограничения благодаря комбинированному конусу и углу наклона головки.

Исследования методом конечных элементов, моделирующие 22-градусную внеосевую нагрузку имплантатов, установленных в переднем отделе верхней челюсти, показали, что напряжения, возникающие в таком двухосевом имплантате, значительно ниже предела в 483 МПа, характерного для титана 4-го класса. Напротив, исследования показали, что одноосевые имплантаты страдают как раз от значительно высших напряжений в подобных клинических случаях. Для хирургического размещения двухосевая опора соединена с угло-корректирующим креплением, которое имеет обратный наклон с угловой платформой имплантата, позволяющей устанавливать винт по прямой оси .

Подобная система с двумя осями позволяет обеспечить необходимую хирургическую позицию имплантата в структуре костной ткани, учитывая при этом все протетические потребности относительно коронки и абатмента. Согласно полученным данным, данный имплантат также способствует сохранению исходных размеров щечной пластинки в ходе функционирования интраоссальной опоры. Кроме того, данная конструкция имплантата исключает необходимость проведения дополнительных аугментационных процедур, а также обеспечивает надлежащий уровень первичной стабильности за счет контакта с костной тканью. Показаны преимущества двухосевого имплантата над одноосевым имплантатом, для чего требуется трансплантация, чтобы избежать апикальной перфорации. Двухосевая опора помогает сохранить 1,5-2 мм пространства между краем титановой поверхности и критически важной щечной пластинкой резидуального гребня.

Автор использовал двухосевое имплантационное приспособление в ходе реализации обычного алгоритма имплантации в переднем участке нижней челюсти для профилактики потенциальной перфорации костной ткани в области дна полости рта. Также такие конструкции имплантатов можно использовать для предотвращения травмы верхнечелюстного синуса и нижних альвеолярных нервов. Поскольку эти имплантаты имеют субкрестальную угловую коррекцию, их можно применять со стандартными одноосевыми абатментами в ходе винтовой фиксации реставраций. В ходе развития данной концепции были разработаны варианты угловой коррекции в 24 и 36-градусов. Возможность большей угловой коррекции доступна с внешними системами шестиугольного соединения, в то время как 12-градусное соединение доступно в большинстве конфигураций внутренней фиксации.

Выводы

Возможности и потребности хирургической и ортопедической фаз имплантологического лечения часто конфликтуют между собой. Двухосевые имплантаты позволяют решить данную проблему путем обеспечения большего наклона имплантата в кости, при котором удается достичь упрощенной винтовой фиксации абатментами. Подобный подход также характеризуется более выгодной биомеханикой соединений для функционирования в условиях имеющихся нагрузок.

Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *