Проблема стираемости и эрозивного поражения зубов становится все более распространенной среди стоматологических пациентов. В большинстве случаев такие поражения имеют собственно эрозивную (посредством кислоты), аттриционную (в результате контакта зубов) или абразивную природу (в результате механических воздействий). Планирование лечения в таких случаях начинают с определения главного действующего фактора. Учитывая, что проблема редукции твёрдых тканей во время препарирования приобретает все большего значения, перспективным вариантом лечения на сегодняшний день являются адгезивные реставрации, предусматривающие минимально инвазивный объем вмешательств. Подобный подход к реабилитации и будет описан в данном случае.
Восстановление высоты прикуса посредством тотальной реабилитации с использованием цифровых технологий
Ситуация до лечения
В ходе консультации в нашей клинике пациент жаловался на ограниченную возможность жевания и гиперчувствительность пораженных зубов. Его также не удовлетворял вид его зубов. В ходе клинического осмотра были обнаружены участки обширного кариозного поражения и имеющихся дефектных реставраций. В области всех зубов наблюдались признаки эрозивного поражения , особенно выраженные в области фронтальных единиц зубного ряда. Анализ улыбки помог обнаружить нарушение взаимоотношения параметров длинны к параметрам ширины зубов: в расслабленном состоянии улыбки зубы были едва видны. Кроме того, наблюдалось нарушение между линией улыбки и срединного линией зубов, а также уменьшение вертикальной составляющей прикуса. Функциональных нарушений по типу краниомандибулярной дисфункции обнаружить не удалось. Цель лечения состояла в восстановлении пропорций, функции и эстетики зубов с коррекцией окклюзии и формированием адекватного высоты прикуса.
Получение mock-up
Для получения цифрового скана лица пациента использовался сканер Face Hunter. Возможность планирования манипуляций в трехмерном расширении обладает своими уникальными преимуществами перед обычной клинической фотографией, поскольку воссоздает максимальную реалистичность имеющейся ситуации. При помощи PlaneSystem была воссоздана цифровая восковая репродукция, на которой были сформированы надлежащие параметры позиции, длины, размера и формы зуба. При помощи модуля цифрового артикулятора удалось проверить параметры статической и динамической окклюзии. Рассчитанные цифровым путем траектории движения коррелировали с направляющими поверхностями зубов. На данном этапе также проверялись эстетические характеристики будущих зубов.
Отмоделированные сегменты, разработанные с помощью программного обеспечения Zirkonzahn, были использованы для формирования полиметилметакрилатного mock-up посредством технологий CAD/CAM. Макет был проверен и оценивался как удовлетворительный с точки зрения его функции и эстетики. После этого макет также проверили на достаточность поднятия вертикальных параметров прикуса. Таким образом, mock-up одновременно служил шаблоном для дальнейшего процесса реабилитации (фото 4 и 5), по которому сначала изготавливали временные реставрации.
Препарирование зубов и провизорные конструкции
В ходе лечения были заменены все дефектные реставрации, а зубы были отпрепарированы в соответствии с принципами восстановления имеющихся поражений твердых тканей (фото 6). Передние зубы верхней челюсти минимально инвазивно отпрепарировали под коронки, нижней челюсти – под виниры, а моляры – под коронки и вкладки. Для визуализации минимально инвазивного характера вмешательства скан после препарирования зубов был сопоставлен со сканом до начала лечения. После этого были получены оттиски, которые отсылали в лабораторию.
Изготовленные модели были оцифрованы с помощью лабораторного сканера (S600 Arti, Zirkonzahn). Подбор индивидуальных оттенков будущих реставраций зубов проходил в лаборатории. Данный этап является особенно важным при изготовлении цельнокерамических реставраций, которые характеризуются уникальными оптическими характеристиками. Провизорные конструкции были изготовлены посредством CAD/CAM технологий (фото 8). Подгонка реставраций проводилась на модели, после чего проводилась полировка конструкций и их временная фиксация с использованием фотополимерного композитного цемента. Функциональные и эстетические параметры временных конструкций проверялись в ротовой полости пациента. В течение последующих восьми недель пациент смог спокойно привыкнуть к новой вертикальной величине прикуса. На этом этапе все еще можно было без каких-либо затруднений модифицировать форму имеющихся реставраций.
Изготовление цельнокерамических реставраций
Окончательные реставрации изготавливались по макету временных конструкций с учетом начальных результатов сканирования лицевого профиля.
До этой фазы лечения все этапы планирования выполнялись только в цифровом формате без получения обычной восковой репродукции. Но для того, чтобы обеспечить высокую эстетичность и функциональность цельнокерамических реставраций, пришлось прибегнуть к изготовлению воскового макета на 5-осевом фрезерном станке (M5 Heavy Metal Milling Unit, Zirkonzahn). После коррекции данной репродукции приступали к изготовлению окончательных реставраций из IPS e.max литиевой дисиликоновой стеклокерамики (фото 11). Верхние передние реставрации были несколько укорочены и «оживлены» необходимыми цветовыми характеристиками. Коронки прессовались из заготовок LT (Low Transucency) оттенка A1, а их режущие части были отмоделированы облицовочной керамикой (IPS e.max Ceram). Виниры и вкладки для дистальных зубов были получены из заготовки MT A1. Эти реставрации были отполированы до высокого блеска, а затем индивидуализированы посредством окраски (IPS e.max Shades / Essence & Glaze). На модели полностью керамические реставрации выглядели очень естественно с точки зрения их цвета и формы.
Адгезивная фиксация
Внутренние поверхности керамических реставраций были кондиционированы и протравлены посредством 4,9% фтористоводородной кислоты (IPS Ceramic Etching Gel) в течение 20 секунд. Зубы при этом обрабатывались системой Syntac Classic, которая содержит праймер, адгезив и Heliobond. Фиксация реставраций проводилась посредством композитного цемента с двойным механизмом полимеризации (Variolink Esthetic DC) в соответствии с инструкциями производителя (фото 13). Реставрации демонстрировали отличную маргинальную адаптацию после этапа фиксации: переходы в структуру естественного зуба были практически невидимыми. По форме и функции реставрации полностью соответствовали результату, предварительно полученному после изготовления провизорных конструкций (фото 14-16). Окончательные реставрации, изготовлены посредством технологий CAD/CAM, обеспечили эффективные результаты комплексной эстетичной и функциональной реабилитации пациента.
Выводы
Цифровые технологии по типу лицевого сканера являются крайне важным инструментом в ходе планирования лечения пациента. Минимально инвазивный подход к реабилитации, используемый в этом случае, был дополнен использованием технологий CAD/CAM после воссоздания восковых репродукций и предварительных шаблонов, которые помогли максимально спрогнозировать окончательный клинический результат. Снимки, сделанные через три месяца после лечения, подтверждают высокую функциональность и стабильность стоматологического статуса пациента с точки зрения параметров окклюзии и состояния окружающих тканей пародонта.
