Поддесневая локализация края дефекта в структуре зуба является весьма распространенной клинической проблемой. Особенно часто она отмечается в зубах, требующих эндодонтического лечения.
Что такое deep margin elevation или что делать если кариес ниже некуда?
Концепция «deep margin elevation» (поднятие уровня глубокого края дефекта) впервые была предложена Dietschi and Spreafico в 1998 году. Но приобрела она значительную популярность после работ Pascal Magne и Roberto Spreafico «Deep margin elevation: a paradigm shift» в 2012 году.
Что такое поднятие уровня глубокого края дефекта (deep margin elevation — DME)?
DME – это, по сути, прямая реставрация, которая позволяет поднять край дефекта до уровня десны или даже выше ее уровня.
Почему мы используем DME?
Непрямыми реставрациями очень сложно восстановить глубокий край дефекта. Наличие последнего провоцирует проблемы с:
изоляцией
получением оттиска / цифровым сканированием
фиксацией
Непрямые реставрации с адгезивным механизмом фиксации являются довольно частым выбором врачей-стоматологов, учитывая их эстетичность и консервативность. Данный тип реставраций также способствует сохранению большего объема тканей зуба. Однако при фиксации подобных конструкций необходимо контролировать уровень влажности рабочего поля, дабы не компрометировать силу бондинговой связи. Удаление излишков композитного цемента часто может вызвать кровотечение с поддесневой области, и таким образом нарушить весь адгезивный протокол. В долгосрочной перспективе такие последствия ассоциированы с эффектом микроподтекания и расцементировки коронки. DME может помочь решить подобные проблемы и оптимизирует условия для фиксации коффердама.
DME менее важен при использовании традиционных цементов (цинк-фосфатных или СИЦ) для фиксации непрямых реставраций. Данные материалы мене чувствительные к промахам изоляции, а их излишки могут быть удалены после полной полимеризации. Однако в подобных случаях достаточно сложно получить качественный оттиск.
Почему для поднятия уровня глубокого края реставрации лучше использовать прямой метод?
Дефект поддесневой локализации гораздо проще восстановить прямой реставрацией. Во-первых, требуется меньше времени, следовательно, контроль над влажностью может быть менее продолжительным. Кроме того, врачу доступны разные системы матриц, которые способствуют восстановлению поддесневого дефекта. Но при этом DME следует использовать лишь в том случае, если можно обеспечить надежное уплотнение композитного материала.
Каковы проблемы DME?
Основная проблема для DME – это адаптация матрицы к глубокому краю. Для этого были разработаны специальные матричные системы. Для достижения более надежного результаты дополнительно могут быть использованы клинья, тефлоновая лента и жидкий коффердам (по типу Opaldam).
Когда следует проводить DME для зубов, требующих эндодонтического лечения?
Перед проведением эндодонтического лечения важно оценить, можно ли вообще восстановить зуб. Для этого первоначально нужно удалить весь кариес и прежние реставрации, а также установить, можно ли обеспечить выполнение новых герметичных реставраций. В процессе врач может провести DME и выполнить преэндодонтическую подготовку зуба. После лечения корневых каналов на край композитной пломбы может быть установлена непрямая реставрация. При выполнении преэндодонтического восстановления не всегда можно сформировать адекватный контакт. Но на данном этапе это не так и важно, поскольку контактный пункт может быть восстановлен за счет окончательной реставрации. Куда более важно – удалить все нависающие края материала, поскольку они в последствии могут вызвать развитие пародонтальных проблем. Процедуру удаления излишков можно провести или скальпелем, или очень тонким бором. Если же зуб планируется восстановить лишь за счет композитной реставрации, то контактный пункт можно сформировать в конце, просто заново восстановив стенку, но уже с уровня, сформированного в ходе DME.
Какие материала использовать для прямой реставрации?
Техника DMЕ изначально была разработана для восстановления глубокого края дефекта зуба посредством композитного материала. Ведь при фиксации непрямой окончательной реставрации за счет адгезивной связи таковая может «приклеится» непосредственно к поднятому из глубины композитному краю. Концепция DME также может быть реализована и за счет амальгамы или стеклоиономерного цемента. Для оценки адаптации реставраций необходимо использовать рентгенографию «в прикус» (bite-wing): это позволяет идентифицировать нависающие края или «недолеты» композитного восстановления.
В чем преимущества DME по сравнению с техникой удлинения коронки?
В качестве альтернатив DME можно рассматривать хирургическое удлинение коронки или ортодонтическую экструзию. Обе эти процедуры являются относительно дорогими и требуют реализации междудисциплинарного подхода при их выполнении. Кроме того, реализация данных подходов ассоциирована еще и с большими временными затратами. Удлинение коронки характеризуется развитием послеоперационного дискомфорта и провоцирует потерю пародонтального прикрепления. Кроме того, выполнение подобной манипуляции может быть ограничено за счет анатомических особенностей (локализация края коронки, близость соседних зубов или имплантатов, участков фуркации или вогнутости корней). Также следует учитывать общемедицинский анамнез пациента.
Есть ли негативные аспекты в концепции DME?
У DME есть некоторые недостатки, и их важно обсудить с пациентом до начала лечения.
1. Два края
В идеале непрямая реставрация должна опираться на здоровые ткани зуба. Однако иногда это невозможно из-за глубины имеющегося дефекта и применения композита для его восстановления. Но, с другой стороны, прямая реставрация имеет больше шансов адаптироваться более плотно к поддесневому краю, нежели непрямая. Коронки на дистальных зубах, восстановленных посредством DME, демонстрируют достаточно высокую эффективность даже через 12 лет мониторинга (Bresser et al, 2019).
2. Нарушение биологической ширины
Имеющиеся данные указывают на то, что процедура DME хорошо переносится пародонтом, если проводится согласно соответствующих стандартов. В ходе наблюдения в большинстве случаев не было зарегистрировано никаких клинически значимых признаков воспаления (Safati and Tirlet 2018). После процедуры DME пациент должен быть проинструктирован о необходимости пользоваться щетками и межзубными йоршиками для обеспечения здорового состояния пародонта.
Почему DME важно для эндодонтии?
В эндодонтии врачи часто встречаются с зубами, один из краев дефекта которых находиться глубоко под деснами. По сути, DME дает шанс зубу «выжить», ведь без подобного подхода такой зуб можно категоризировать как такой, что не подлежит восстановлению. Эффективное восстановление глубокого края дефекта часто является наиболее сложной частью лечения и занимает больше всего клинического времени.
Выводы
DME является полезным клиническим подходом, который эффективно работает в конкретных клинических случаях. Современные данные указывают на то, что непрямые реставрации зубов, предварительно прошедших процедуру DME, демонстрируют успешный результат функционирования на протяжении длительного времени. Во многих случаях DME остается последним шансом восстановления проблемных зубов с глубокими дефектами. Перед началом лечения пациент должен быть проинформирован о всех преимуществах и недостатках подобного алгоритма вмешательства, а также относительно потребности в проведении тщательной очистки проблемных участков с помощью межзубных ершиков, которые обеспечивают поддержку здорового состояния тканей пародонта.
