Неразъемные системы аттачменов для покрывных протезов на имплантатах предлагают различные преимущества для пациентов с адентией, включая экономическую эффективность, улучшенную очищаемость и меньшую потребность в тонких мануальных навыках. В данной статье описывается цифровой процесс изготовления верхнечелюстного протеза на имплантатах, фиксируемого коническими аттачменами (Atlantis Conus), не покрывающего нёбо, противоположного верхнему протезу на имплантатах, фиксируемому стандартными аттачменами (LOCATOR). Эта процедура обеспечивает предсказуемую и точную технику цифрового сканирования рабочих моделей с восковыми валиками для артикуляции и цифровой настройки дизайна зубов для предсказуемого эстетического результата. Процесс изготовления съемного протеза включает в себя виртуальную установку зубов, 3D-печать временного протеза, фрезеровку окончательного протеза и снятие оттиска внутри полости рта для обеих систем не объединенных в единый блок аттачменов. Описаны клинические и лабораторные этапы.
Цифровой рабочий процесс с учетом особенностей лица при изготовлении верхнечелюстных и нижнечелюстных протезов с опорой на имплантаты с использованием двух различных систем несъемных аттачменов
Покрывные протезы представляют собой ценный и надежный альтернативный метод лечения пациентов с полной адентией. Несколько исследований, посвященных качеству жизни, подтвердили, что протезы на нижней челюсти являются стандартным методом лечения пациентов с адентией. Протезы на имплантатах обеспечивают улучшенную фиксацию, повышая комфорт и вкусовое восприятие в зубном ряду верхней челюсти за счет отсутствия нёба. Сообщалось о значительном улучшении силы откусывания и эффективности жевания. Было показано, что протезы на имплантатах также улучшают речь, уверенность в себе и социальное взаимодействие, а съемный характер протеза облегчает доступ для гигиены полости рта.
Существуют различные системы аттачменов покрывных протезов, которые могут быть объединенные или не объединенными в единый блок. Объединенные в единый блок аттачмены предполагают соединение нескольких имплантатов с помощью балки. По имеющимся данным, балочные протезы с фиксацией на имплантатах имеют хорошую фиксацию и обеспечивают удовлетворенность пациентов. Однако этот тип протезов сложно ремонтировать, он требует дополнительного пространства для проведения реставрации и является сравнительно дорогим. Кроме того, это связано с большим скоплением зубного налета, что приводит к относительно высокой частоте периимплантного мукозита и периимплантита и снижению выживаемости имплантатов. Не объединенные в единый блок аттачмены подразумевают использование отдельных дентальных имплантатов, не соединенных балкой. Этот подход известен своей экономичностью, улучшенной очищаемостью и меньшей потребностью в мануальном вмешательстве. В недавнем исследовании четыре покрывных протеза с фиксацией на имплантатах без объединения в единый блок на верхней челюсти были связаны с высокой среднесрочной выживаемостью имплантатов и высокой удовлетворенностью пациентов конструкцией, не закрывающей нёбо.
Наиболее распространенные осложнения при протезировании на имплантатах связаны со значительным снижением силы фиксации со временем, необходимостью замены аттачменов на ретенционно-упругие и необходимостью многократной коррекции. Теоретически устранение фактора недостаточной упругости позволит снизить затраты на обслуживание, стоимость и временную нагрузку на стоматологов и пациентов за счет создания жесткой системы аттачменов, в которой фиксация осуществляется за счет трения. Изначально эта система конусообразных аттачменов предназначалась для использования на четырех имплантатах для немедленной нагрузки на имплантат при установке покрывных зубных протезов. Эффективность этих аттачменом для установки покрывных зубных протезов исследовалась нечасто, а в недавних рандомизированных контролируемых клинических исследованиях были получены многообещающие результаты с высокими показателями приживаемости имплантатов и удовлетворенности пациентов.
Системы автоматизированного проектирования/автоматизированного производства (CAD/CAM) для изготовления полных зубных протезов развивались, и сейчас доступны несколько цифровых методов изготовления. Преимущества полных зубных протезов, изготовленных субтрактивным способом, — неограниченные возможности дизайна зубов, отличная фиксация, сокращение времени работы в кресле, трехмерное представление протеза во время проектирования, анализ размеров поперечного сечения и улучшенные физические свойства по сравнению с обработанными традиционным способом. И наоборот, съемные протезы, изготовленные аддитивным способом, в настоящее время рекомендуются в качестве временных или иммедиат-протезов из-за отсутствия долгосрочных данных по эффективности в качестве постоянных протезов. Хотя были опубликованы отчеты о развивающихся цифровых процессах изготовления полных протезов, только несколько исследований описали цифровой рабочий процесс для покрывных протезов с фиксацией на имплантатах.
В данном описании клинического случая представлен цифровой процесс изготовления верхнечелюстных и нижнечелюстных протезов с фиксацией на имплантатах, конструкция протеза верхней челюсти не закрывает нёбо.
Клинический случай
Пациентка, 61 год, обратилась в клинику с полными съемными протезами верхней и нижней челюсти, которые были установлены сразу после удаления оставшихся зубов за 1 год до этого. У пациентки не было сопутствующих заболеваний, препятствующих стоматологическому лечению, но она регулярно курила (более 10 сигарет в день). В целом она была недовольна фиксацией и внешним видом своих протезов и была заинтересована в естественном, индивидуализированном виде. Клиническая оценка показала, что иммедиат-протезы не были зафиксированы, но находились в соответствующем окклюзионном вертикальном размере с достаточным пространством для реставрации. После рассмотрения альтернативных вариантов лечения пациентка выбрала верхнечелюстные и нижнечелюстные протезы с опорой на имплантаты.
Имеющиеся протезы были отсканированы с помощью интраорального сканера (CEREC Primescan, Dentsply Sirona). Все поверхности протезов — инталия, камея, фланец и границы — были отсканированы для создания цифрового файла протезов в формате Standard Tessellation Language (STL). Файл был отправлен на 3D-принтер (D20+, Rapid Shape), и дубликат имеющихся у пациента протезов был напечатан и использован в качестве рентгенографического шаблона для техники двойного сканирования с рентгеноконтрастными маркерами (фото 1). С помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) было получено изображение, и данные были импортированы в программное обеспечение для виртуального планирования имплантации (DTX Studio, Nobel Biocare). Планирование имплантации для протезирования проводилось виртуально, с учетом передне-заднего расположения, анатомических ограничений и пространства для реставрации, и с помощью 3D-принтера (D20+) была изготовлен шаблон для установки имплантатов
Фото 1: Напечатанные дубликаты имеющихся верхнечелюстных и нижнечелюстных протезов.
Фото 2: Планирование имплантации на верхней челюсти с учетом особенностей протезирования.
Фото 3: Планирование имплантации на нижней челюсти с учетом особенностей протезирования.
Четыре верхнечелюстных имплантата (NobelReplace Conical Connection NP, 3,5 мм x 10 мм, Nobel Biocare) и два нижнечелюстных имплантата (NobelReplace Conical Connection RP, 4,3 мм x 10 мм) были установлены в соответствии с хирургическим шаблоном (фото 4 и фото 5). Для обычного заживления был отведен период в 4 месяца, остеоинтеграция была подтверждена клинически на втором этапе лечения, и были установлены формирователи десны (фото 6).
