Иногда, не смотря на весь комплекс обследования пациента, поставить окончательный диагноз все таки бывает затруднительно. Как вариант можно постараться визуализировать проблему, постараться найти дополнительные факты, указывающие на причину симптоматики. В стоматологии таким вариантом диагностики может быть использование хирургических методов. Иногда для этого достаточно начать с поднятия слизистого надкостичного лоскута в проекции участка, который может быть причинным. Достаточно ли только визуализации кортикальной костной пластины или потребуется дальнейшее хирургическое воздействие, решается непосредственно по месту визуализации и по полученным диагностическим данным. Хирургическая диагностика также позволяет сразу перейти к лечебно-хирургическим манипуляциям, устраняющим причинный фактор, таким как удаление зуба, резекция или ампутация корня/корней зуба.
Для примера варианта хирургической диагностики можно рассмотреть следующий случай.
Пациент женщина, 62 года. Жалобы на свищевой ход, который появился около года назад в проекции корня 25 зуба. Зубы 24, 25, 26 лечились и протезировались в 2009 году. Жалобы только на свищ, больше ничего нет.
В анамнезе была хирургическая диагностика примерно в августе 2020г. с откидыванием лоскута.
Status localis — нарушение краевого прилегания коронок в области 24, 25, 26 зубов, перкуссия безболезненна, подвижности нет, глубина зондирования сулькуса 2-3 мм. Свищевой ход в проекции мезиального края корня 25 зуба.
Прицельная рентгенография и скриншоты с КЛКТ прилагаю.
Трейсинг — гуттаперча идет к середине корня 25 зуба. Прицельная рентгенография и компьютерная томография — небольшое расширение периодонтальной щели в области апекса 25 зуба в 2 раза, в остальных зубах нет периапикальных изменений, возможно из-за фенестрации щечных корней 26 зуба.
Возможные причины свищевого хода:
1. Трещина средней, либо апикальной трети корня зуба № 25. Еслибы была полная трещина корня, либо цервикально расположенная, то за год симптоматики мы бы имели узкий карман в области трещины. Его нет, да и свищ расположен не типично для цервикальной трещины. Возможна и поперечная трещина корня.
2. Латераль в области щечной поверхности корня зуба 25 или 26. Почему не проявлялась раньше? Возможно разгерметизация коронок и вкладок зуба(ов). При более плотной обтурации апикальных участков корня, инфекция выльется в ближайшее отверстие латерального канала.
3. Старая перфорация в мезиально щечном корне зуба № 26. На прицельной рентгенографии видна обработанная и транспортированная устьевая часть канала, не заполненная литым штифтом ( хотя и в небном тоже штифт не на всю длину обработанной части). Но, возможно доктор сделал перфу, закрыл ее чем то и не стал ставить туда литой штифт. С годами произошла разгерметизация этого материала.
Мой протокол работы в стандартных случаях начинается почти всегда с ревизии корональной части, с возможности создания условий контроля инфекции, сохранения и восстановления корональной части. Но в данном случае я не могу сразу поставить диагноз и начать выстраивать прогнозы. Ревизия корональной части мне ничего не даст для постановки диагноза, причинности появления свищевого хода. Значит тут надо начинать сначала с выяснения причин появления свища, а потом уже идти к возможности сохранения и восстановления протетики. Да, есть риск, что вылечив одну проблему, я столкнусь с невозможностью восстановления протетики. Но, не смотря на нарушение прилегания коронок, рецедива кариеса с разрушением феррула я не вижу, а значит такой риск не велик.
Поэтому иду сначала на хирургическую эксплоративную диагностику свищевого хода.
Лоскут включает зубы 24, 25, 26 с внутрибороздковой частью разреза и сосочками по Велварт(у). Как оказалось лоскут изначально был мною сделан меньше и его пришлось продлять после выявления причины (поэтому всегда старайтесь сохранять возможность для коррекции лоскута).
И в чем же причина свища? Мезиальный корень 26 зуба, средняя треть, перфорация. НО, какая это перфорация. Все не так просто.
Посмотрите на корни 26 зуба. Фенестрация средней и апикальной части, обратите внимание на саму форму корней. Вестибулярную часть как будто кто-то ножом постругал, они как ложки. Похоже на наружную резорбция корней. Гранулема расположена в области перфорации. Перфа расположена в апикальнокрайней точке транспортации, но судя по оси транспортации, она не шла к поверхности корня, она шла по оси канала. И, по видимому, с годами наружная резорбция корня «дошла» до точки транспортации и перфорировала ее. В чем причина такой резорбции, не знаю.
Обработал оба корня, срезы как при фенестрациях, так как нет причин делать в 0 градусов.
