В данной статье собраны факты, ориентируясь на которые врач-стоматолог может принять решение относительно необходимости проведения эндодонтического лечения в один или несколько визитов. Сама статья состоит из двух разделов, один из которых посвящен эндодонтическом лечению в один визит, а второй – в два визита с учетом разных клинических точек зрения, показаний, противопоказаний, преимуществ и недостатков каждого из них.
Эндодонтическое лечение: все же одно или несколько посещений?
Эндодонтическое лечение в один визит
В литературе было приведено много дискуссий относительно того, зависит ли успех эндодонтического лечения от того, проведено ли оно в один или несколько визитов. В качестве консенсуса было констатировано отсутствие значимой разницы в показателях успешности эндодонтического лечения независимо от количества проведенных визитов (Sathorn и коллеги, 2005; Figini и коллеги, 2008). При принятии решения о потребности реализации всех эндодонтических манипуляций за один раз или в ходе нескольких посещений необходимо учитывать ряд индивидуальных факторов.
Практические преимущества эндодонтического лечения, проводимого за несколько визитов, включают:
антимикробное действие используемого гидроксида кальция;
денатурирующие свойства гидроксида кальция в отношении белка, которые способствуют растворению тканей пульпы при дальнейшей ирригации раствором гипохлорита натрия;
возможность контроля изменений клинических симптомов, состояния мягких тканей и/или рентгенологического заживления до проведения обтурации и окончательной реставрации;
снижение уровня утомляемости оператора и пациента.
Практические же преимущества эндодонтического лечения, проводимого в одно посещение пациента, включают:
комфорт пациента с экономией времени;
уменьшение расходов стоматологических материалов, и, таким образом, снижение затрат на лечение;
снижение риска развития микроподтекания между клиническими визитами.
При проведении эндодонтического лечения в один визит окончательную реставрацию, как правило, выполняют под изоляцией коффердамом, что исключает потребность в применении «временной пломбы» между визитами и снижает риск развития эффекта микроподтекания.
При выборе протокола эндодонтического лечения необходимо учитывать влияние последующих фактором (от наиболее значимого до наименее значимого):
Особенности анатомии проблемного зуба.
Уровень мастерства врача.
Опыт использования современного эндодонтического оборудования.
Рентгенологический размер периапикального поражения.
Факт наличия свищевых ходов.
Признаки трещины зуба.
Пациент-ассоциированные факторы.
Особенности анатомии проблемного зуба
Успех эндодонтического лечения во многом зависит от правильной подготовки и герметичности закрытия сформированной полости доступа. В целом, частота удаления зубов с недостаточно адекватно проведенными этапами химико-механической обработки и обтурации значительно меньше, чем частота удаления зубов по причине трещин или переломов (Vire, 1991; Salehrabi and Rotstein, 2004). Самой же частой причиной невозможности обеспечить качественное эндодонтическое лечение являются особенности анатомии проблемного зуба (Nair, 2004; Siqueira, 2001). Если канал (каналы) достаточно легко найти и обработать, то лучше всего проводить все лечение в один визит. Если же анатомия эндопространства действительно сложная, можно рекомендовать проводить лечение в несколько посещений, чтобы в ходе первого визита в полной мере оценить возможные трудности в процессе обработки каналов.
Уровень мастерства врача
Чтобы иметь возможность проводить лечение корневых каналов эффективно и в соответствии с высокими стандартами, врач должен понимать все особенности анатомии. Уровень утомляемости врача и пациента в результате эндодонтического лечения, проведенного в один визит, достаточно высокий. Средняя длительность эндодонтических манипуляций, выполняемых в ходе одного визита, составляет около двух часов. Если врач может закончить все необходимые процедуры за этом время – то следует рассматривать вариант эндодонтического лечения в один визит как целесообразный вариант вмешательства.
Опыт использования современного эндодонтического оборудования
Некоторые зубы можно лечить с помощью аппаратов, которые обеспечивают относительно небольшое увеличения рабочего поля, но увеличение и освещение, которых можно добиться при помощи операционного микроскопа, в значительной степени ускоряют процесс лечения. Обработка корневых каналов при помощи ротационных систем также в значительной степени оптимизирует протокол эндодонтического вмешательства. Кроме того, наличие данных конусно-лучевой компьютерной томографии до начала вмешательства позволяет учесть все анатомические особенности зуба, как, например, наличие язычных каналов в резцах или мезио-щечных каналов в верхних молярах.
Рентгенологический размер периапикального поражения
Зубы с периапикальными поражениями диаметром более 5 мм характеризуется худшим прогнозом лечения (Ng et al, 2011), и поэтому лечение таковых целесообразно проводить за несколько посещений, дабы иметь возможность оценить изменения клинических симптомов и рентгенологических признаков. Если в процессе лечения не удается добиться необходимого терапевтического эффекта, пациент может принять решение о целесообразности удаления зуба и возможности проведения имплантации в будущем еще до окончательной обтурации корневых каналов.
Зубы со свищевыми ходами
Зубы с наличием ассоциированных свищей характеризуются худшим прогнозом лечения (Ng et al, 2011), поэтому лечение таковых целесообразно проводить в несколько визитов. Если в течение 8-ми недель не отмечается заживление свищевых ходов, то необходимо провести повторную медикаментозную обработку зуба. При отсутствии признаков улучшения следует рассмотреть с пациентом возможность экстракции зуба, как один из наиболее целесообразных вариантов лечения.
Зубы с признаками трещины
Из-за непредсказуемого характера лечения зубов с признаками, указывающими на наличие трещины, целесообразно обеспечить мониторинг за изменением симптомов до окончательной обтурации. Именно поэтому лечение таких зубов лучше всего проводить в несколько визитов
Пациент-ассоциированные факторы
Пациенты, которые ведут напряженный образ жизни, которым тяжело и долго добираться до клиники, и также таковые с особенными медицинскими потребностями, могут характеризоваться необходимостью в проведении эндодонтического лечения в один визит. При этом часто такие пациенты с легкостью соглашаются на проведение эндодонтических вмешательств и в несколько визитов, но для этого их необходимо тщательно проинформировать. Если же клиническая ситуация требует приема антибиотиков, или у пациента отмечается болезнь Паркинсона или хронические боли в спине, то лучше, конечно, провести вмешательство в несколько посещений, дабы уменьшить среднее время пребывания пациента в кресле за один визит. Все эти нюансы являются частью процесса планирования лечения, но при этом они никогда не должны компрометировать конечную цель – добиться наилучшего прогноза в долгосрочной перспективе.
Эндодонтическое лечение в несколько посещений
Решение о количестве необходимых посещений в ходе эндодонтического лечения должно проводиться исходя из клинических условий каждой отдельной клинической ситуации. При этом существует небольшое количество абсолютных противопоказаний к проведению эндодонтического лечения в один визит и целый ряд относительных. Кроме того, на выбор количества необходимых посещений влияют факторы опыта врача, корректность проведенного этапа диагностики и возможности пациента толерировать проведение соответствующих манипуляций на протяжении определенного периода времени.
Эндодонтическое лечение в один визит является оптимальным не только с точки зрения комфорта пациента, но и с точки зрения минимизации количества необходимых инъекций, и исключения потребности повторного открытия коронального доступа. Повторное открытие коронального доступа сопряжено с большим удалением твердых тканей зуба, а следовательно – и с большим риском потенциального перелома. Кроме того, каждая повторная манипуляция повышает риск развития ятрогенных осложнений (перфорация, сепарация файлов, транспортировка канала и т.д.).
Противопоказания
Как уже упоминалось, есть несколько абсолютных противопоказаний для проведения эндодонтического лечения за один визит, которые включают:
невозможность добиться надлежащей чистоты и сухости в области апекса;
наличие флюктуирующего отека еще до начала лечения;
наличие признаков анестезии/парестезии (онемения) до начала лечения;
невозможность наладить контакт с пациентом, что обосновывает необходимость использования седации.
По сути, если у пациента отмечается острая реакция на перкуссию, наличие отека, признаки воспаления вокруг зуба, онемение в проекции проблемного зуба или даже всего участка челюсти, а также уплотнения, которые можно верифицировать пальпаторно, то эндодонтическое лечение в один визит может спровоцировать ухудшение болевых ощущений, увеличение отека и повышает риск инфицирования.
В некоторых из вышеупомянутых клинических случаев целесообразно провести разрез и дренаж в проекции проблемного участка, и уже только после этого приступить к эндодонтическому лечению или же рассмотреть перспективу экстракции как более аргументированную с точки зрения прогноза. Также может потребоваться консультация с хирургом-стоматологом, дабы полностью оценить риски, ассоциированные с лечением. При этом необходимо помнить о потребности информирования пациента о всех нюансах ятрогенного вмешательства и его перспективах.
Таким образом, чем больше рисков и сложностей сопряжено с конкретным случаем эндодонтического лечения, тем больше аргументация для его реализации в два визита вместо одного. Так, пациенты с ограниченным открыванием рта, невозможностью принять удобное положение в кресле, наличием склерозированных каналов, нехарактерным наклоном зубов, выраженными изгибами корня, открытыми апексами, травмами зубов, наличием коронок или мостов на зубах, требующих вмешательства, а также проблемами с анестезией зачастую характеризуются потребностью в проведении двух визитов к эндодонтисту. Следует серьёзно принимать во внимание пациентов, которые сообщают о предварительных проблемах с достижением надлежащего анестезирующего эффекта.
Все вышеупомянутые факторы являются относительными показаниями к проведению лечения корневых каналов в два визита. Ведь только в ходе первого визита врач может проанализировать как несколько условий и ограничений каждой отдельной клинической ситуации могут взаимодействовать между собой, а в ходе второго – учесть полученную информацию при достижении наиболее прогнозированного результата.
Дополнительные соображения
Помимо вышеперечисленных параметров, несколько дополнительных условий также допускают возможность проведения эндодонтического лечения в несколько визитов:
комплексное повторное вмешательство
некоторые случаи травм
комбинированное ортоградное и хирургическое вмешательство.
Наличие сепарированных файлов, кальцинированных каналов, пропущенной анатомии, перфораций, ятрогенных осложнений (особенно транспортировка каналов), потребность в удалении предыдущих силлеров и филлеров, а также штифтовых конструкций, как и необходимость формирования доступа через коронки — все это непосредственно влияет на прогноз эндодонтического лечения, и для адекватного проведения такового точно потребуется больше времени, чем для классического ортоградного первичного вмешательства. Потенциальная сложность повторного эндодонтического лечения также определяется степенью и продолжительностью коронального микроподтекания. Чем дольше отмечалось микроподтекание – тем больше бактериальная инвазия эндодонтического пространства, и тем сложнее обеспечить полную дезинфекцию канала.
При потребности проведения повторного эндодонтического лечения также может потребоваться, как минимум, для визита для удаления пломбировочных материалов из эндопространства, адекватной химико-механической обработки каналов и их последующей обтурации.
Недавно была представлена методика «нулевой апикоэктомии», которая предполагает проведение ортоградного лечения, кюретаж области периапикального поражения, выполнение биопсии и ушивание лоскута без фактической частичной сепарации апекса. Данная техника показана при достаточно хорошем прогнозе ортоградного лечения в комбинации с апикальным кюретажем. Несмотря на то, что дискуссии относительно объема вмешательства при таком подходе продолжаются, однако по данным первичных исследований были получены достаточно перспективные результаты.
Некоторые врачи продолжают отстаивать целесообразность техники многократного использования кальций гидроксида при наличие свищевого хода, фистулы или больших периапикальных поражений, подтвержденных данным рентгенографии.
Уменьшение очага поражения и / или закрытие свища интерпретируется как обоснование для завершения лечения, и одним из признаков начала заживления. Несмотря на то, что данная концепция является клинически логической, но доказательных данных о преимуществе эндодонтического лечения, проведенного в несколько визитов, пока что нет.
Хороший результат лечения корневых каналов на самом деле зависит от множества факторов: полноценности проведенной диагностики, исходного прогноза возможности «спасения» зуба, правильности постановки клинического диагноза, применение операционного микроскопа, ультразвуковых инструментов и ротационных файлов, реализации принципов достаточной ирригации, адекватного коронального герметизма.
С врачебной точки зрения, учет всех вышеперечисленных аспектов лечения и является стандартом эндодонтического лечения. Игнорирование же таковых при недостаточном клиническом опыте ограничивает возможности для достижения адекватного результата лечения. По сути, правильная концепция лечения является эффективной лишь в умелых руках.
Реализация эндодонтического лечения в несколько визитов, вместо одного, в отдельных клинических случаях позволяет улучшить уровень внутриканальной дезинфекции, уточнить локализацию каналов, адекватно разобраться с уже имеющимися ятрогенными осложнениями, и с контролировать процесс купирования инфекционного поражения.
Выводы
В данной статье представлены практические рекомендации относительно выбора необходимого количества визитов с целью достижения адекватного результата эндодонтического лечения. Возможность проведения качественного лечения корневых каналов должна основываться на правильности постановки клинического диагноза, наличие достаточных практических навыков, использовании современных технологий и достижении необходимого анестезирующего эффекта после проведения анестезии.
