В условиях влияния современного телевидения и культуры в целом все больше возрастает интерес пациентов к инъекционным стоматологическим манипуляциям, которые позволяют добиться определенных косметических целей. Логично, что с увеличением количества людей, желающих выглядеть как их любимые знаменитости, увеличивается и количество врачей-стоматологов, предоставляющих соответствующие инъекционные услуги.
Инъекционные вмешательства в стоматологии
Во многих странах врачам-стоматологам разрешено выполнение подобных манипуляций, в других же, наоборот – существуют определенные ограничения. Однако, как бы там ни было, до сих пор существует некая путаница в отношении концепции инъекционной стоматологии, и специалисты должны понимать все нюансы выполнения данного типа процедур, направленных на достижения как терапевтических, так и косметических целей.
Типы морщин
Различают два типа морщин:
— динамические – образуются при повторяющихся движениях лицевых мышц и появляются при выражении таких эмоций, как страх, беспокойство, радость, печаль или удивление (линии хмурого взгляда между бровями, морщины на лбу, «гусиные лапки» и линии улыбки); динамические морщины формируются нижележащими мышцами, которые сокращаются и образуют морщины, и после расслабления мышц – они исчезают, но со временем могут превращаться в статистические;
— статические – остаются видимыми на лице даже после расслабления мимических мышц; они имеют тенденцию усугубляться с возрастом, чему способствует снижение выработки коллагена и потеря эластических параметров кожи; распространенным являются статистические морщины в области носогубной складки (линии марионетки) вокруг рта, на щеках и на шее.
Типы инъекционных агентов, используемых в стоматологии
Ботулинический токсин и кожные наполнители являются двумя самыми распространёнными типами нехирургических инъекционных агентов, которые используются при проведении косметических процедур, выполняемых стоматологами в Соединенных Штатах. Оба эти типа препаратов являются безопасными в применении, быстро действуют, просты в использовании и провоцируют развитие минимального количества побочных эффектов.
Ботулинический токсин, часто называемый Botox® (Allergan), представляет собой нейротоксин, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum. Ботулинический токсин влияет на динамические морщины, вызывая временный паралич низлежащих мышц, ответственных за образование морщин. Процесс развития вялого паралича связан с тем, что данный агент предотвращает высвобождение нейромедиатора ацетилхолина из окончаний аксонов в нервно-мышечном соединении.
Кожные наполнители (также известные как инъекционные имплантаты, наполнители мягких тканей или наполнители морщин) в свою очередь влияют на статические морщины, выполняя потерянный объем и стимулируя выработку коллагена, что способствует формированию более здорового и гладкого цвета лица. Кожные наполнители можно использовать для увеличения объема тонких губ или щек, дабы подчеркнуть естественные контуры лица.
Ботулинический токсин в стоматологии
Уже более десяти лет регулирующие органы разрешают стоматологам использовать ботулинический токсин для терапевтических целей в своей практике. Данный препарат могут использовать для купирования болевых ощущений, по типу мигрени, в случаях, если симптомы таковой вызваны нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). В свою очередь пациенты в своем большинстве уже хорошо осведомлены о терапевтических и косметических возможностях ботокса, и часто консультируются со своим врачом-стоматологом о целесообразности и перспективе проведения инъекционного вмешательства. В ходе сбора анамнеза и проведения осмотра, у пациентов можно идентифицировать общие признаки и симптомы ВНЧС-ассоциированных поражений, по типу уплощения окклюзионных поверхностей жевательных зубов, сформированные в результате патологической стираемости. У пациентов с такими нарушениями также отмечается утолщение жевательной мышцы, щелчки во время открывания и закрывания рта, боль при пальпации жевательных мышц. Пациенты с ВНЧС-нарушениями предварительно могли использовать разные типы капп, однако отказались от длительного применения таковых из-за чувства дискомфорта. Также таким пациентам могли проводить разные физиотерапевтические манипуляции, по типу массажа или миокоррекций. В случаях лечения таких пациентов врач может предложить им применение ботулотоксина для купирования имеющихся симптомов. Простыми словами, инъекция ботулотоксина будет способствовать купированию гиперактивности жевательной и височной мышц, таким образом уменьшая интенсивность развития патологической стираемости. То есть редуцировав активность мышц, мы, по сути, можем «освободить» сустав и зубы от чрезмерного напряжения, и обеспечить пациенту не только более спокойный сон, но и более спокойную жизнь. Кроме того, инъекционные ботулотоксина похожи на прививки от гриппа – они почти безболезненны, и эффект от таковых развивается достаточно быстро.
Показания
Терапевтическими показаниями для проведения инъекций ботулотоксина в челюстно-лицевую область являются патологии ВНЧС, бруксизм, головные боли, мигрени, нарушения, связанные с повторяющимися выражениями лица (прищуривание или «сердитое» лицо с опущенными бровями), которые провоцируют увеличение напряжение в проекции лба и задней части шеи. Косметические показания включают наличие межбровных морщин, выраженных горизонтальных линий лба, гусиных лапок, радиальных линий губ и чрезмерная визуализация профиля десен.
Механизм действия
Ботокс представляет собой торговое название очищенного протеина ботулинического токсина серотипа А, и по сути является его производным. При введении в небольших количествах он предотвращает высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний двигательных нервов, вызывая развитие временного паралича мышц.
Последствия
Несмотря на то, что эффект действия ботулотоксина визуализируется примерено через 2-7 дней после проведения инъекции, данный препарат также может использовать в качестве триггерной терапии. Некоторые пациенты даже сообщат об немедленном облегчении состояния после введения препарата в область гиперактивных лицевых мышц.
Из-за развития временного паралича мышцы не могут образовывать динамические морщины, следовательно, будет проходить регенерация кожи в физиологически-выраженных линиях лица, заполняя морщины посредством физиологически-производимого коллагена. Уже на протяжении 2 недель стает заметно более выраженную гладкость кожи. Пациенты, которые пользуются разными типами противовозрастных кремов, и которым дополнительно проводят инъекции ботулотоксина, характеризуются наличием наиболее выраженных эффектов регенерации и омолаживания. Изображен пациенты с морщинами «хмурого взгляда» до и после проведения лечения соответственно. При длительном применении ботулотоксина может развиться кумулятивный эффект, следовательно, такие пациенты будут нуждаться в менее частом введении препарата в ходе повторных визитов.
Учитывая, что для достижения как терапевтического, так и косметического эффекта необходимо проводить инъекцию ботокса в проекции одних и тех же мышц, нет существенной разницы в достигаемом эффекте в зависимости от выбора места инъекции или используемой дозы. Пациенты, которым инъекции ботулоктоксина проводятся лишь с терапевтической целью, должны быть проинформированы о развитие сопутствующих позитивных косметических эффектов (более расслабленный вид лица, улучшение настроения, повышение самооценки). В области проведения инъекции происходит заглаживание морщин, а линия контура челюсти становиться более гладкой при введении препарата в проекции жевательной мышцы. Кроме того, пациенты после инъекции также отмечают улучшение сна, уменьшение интенсивности головных болей и общее повышение настроения по сравнению с состоянием, зарегистрированным до начала лечения.
Начало и время
Связь ботулотоксина с нервным окончанием развивается через 1-2 часа, клинический же эффект препарата проявляется через 2-10 дней и длиться на протяжении 3-6 месяцев. Через полгода активность мышцы восстанавливается до таковой, зарегистрированной до лечения. Основываясь на данном периоде времени, стоматолог может назначать визиты для повторного введения препарата. После проведения инъекции ботулотоксина желательно проконтролировать эффект таковой через 2 недели. Врач должен задокументировать состояние лица пациента до и после введения препарата с помощью фото. В случаях планирования пациентом посещения каких-либо важных мероприятий, врачу рекомендовано проводить инъекцию за 3-4 недели до даты проведения таковых с учетом возможности развития небольших отеков, синяков или каких-либо других осложнений.
Бренды и упаковки
Большая распространенность разных брендовых вариантов ботулотоксина способствует снижению цены на препарат и делает его более доступным для пациентов. В настоящее время на рынке доступны четыре основные представители данного препарата: Botox (Allergan), Dysport (Galderma), Jeuveau (Evolus) и Xeomin (Merz). Хотя бренд Botox является наиболее узнаваемым, все четыре препарата характеризуются одинаковыми параметрами и аналогичным механизмом действия, состоящим из развития временного паралича мышц. Ботулинический токсин предоставляется стоматологам в форме одноразовых флаконов по 50–100 единиц в очищенной форме порошкообразной или кристаллической структуры. Срок хранения препарата составляет приблизительно 1 год. Перед инъекцией ботулотоксин смешивают с бактериостатическим солевым раствором. Разведение ботулотоксина в растворе позволяет проводиться его введение в форме инъекций. После разведения препарата его следует использовать на протяжении 24 часов, поскольку после этого снижается активность самого токсина. Botox and Xeomin являются практически идентичными в отношении особенностей разведения, дозировки и метода введения. Dysport и Jeuveau характеризуются несколько отличающимся аспектом восстановления препарата при разведении. Учитывая, что пациенты сами могут предпочитать применение конкретного препарата, стоматолог должен быть хорошо осведомлен о всех нюансах использования каждого из вышеперечисленных средств. Пациенты, которым ранее часто вводили Botox иногда сообщают о снижении эффективности применения препарата. В подобных случаях врачу следует использовать один з трех других доступных аналогов. Стоматолог также должен проинформировать пациента о факте использования того или иного брендового препарата, поскольку сами пациенты зачастую отожествляют Botox со всеми типами ботулотоксических инъекций.
Анатомия лицевых мышц: функция и эффекты ботулотоксина
В данном разделе представлено описание наиболее значимых лицевых мышц, в области которых проводят инъекции ботулотоксина, методы идентификации каждой из них, а также инструкции относительно процедуры проведения инъекции.
Жевательная мышца
Введение ботулинического токсина в жевательную мышцу полезно для пациентов, страдающих от боли в области ВНЧС или от мигрени, которая развивается в проекции висков из-за бруксизма. Также инъекции в жевательную мышцу могут помочь пациентам, которые испытывают продолжительные боли при открывании рта во время стоматологического осмотра или лечения. Для оптимизации возможностей стоматологического лечения инъекции ботулотоксина можно проводить за 2 недели перед лечением. Кроме терапевтического эффекта, у данных пациентов также будет отмечаться косметический эффект в форме визуального уменьшение размеров нижней челюсти. Идентифицировать расположение жевательной мышцы можно путем пальпации внутренне части челюсти при этом попросив пациента укусить и сжать зубы. Контур жевательной мышцы особенно выражен у больных с гипертрофией данной мышцы – ее односторонним или двусторонним бессимптомным увеличением. Для проведения внешней инъекции жевательную мышцы можно придерживать между указательным и большим пальцами. Инъекцию в жевательные мышцы всегда следует проводить с обеих сторон челюсти. Доза первого введения должна составлять от 10 до 15 единиц на каждую из сторон (20-30 единиц на пациента), после чего через 4 недели следует оценить достигнутый эффект. Если желательных результатов не удалось добиться на протяжении 2-4 недель, то пациенту может понадобиться введение нескольких дополнительных единиц препарата
Височная мышца
Из-за своего расположения и постоянного функционирования височная мышцы является проекцией развития повторяющихся напряжений и мигреней, спровоцированных бруксизмом. Пациенты, страдающие головными болями, возникающими в области висков, часто свидетельствуют об выраженном облегчении после инъекции ботулотоксина. Пациентам с выраженной патологической стираемостью можно проводить одновременное введение ботулотоксина в жевательную и височную мышцы. Кроме терапевтического эффекта у пациента также улучшается визуальный профиль лица, что связано с визуальным уменьшением объема височных мышц. Височную мышцы достаточно просто пропальпировать, когда пациент сильно сжимает челюсти. Инъекцию следует проводить в области болевых ощущений или в наиболее чувствительном участке, начиная с дозы в 5 единиц препарата на каждой стороне лица (в сумме – 10 единиц). Через 4 недели врач должен оценить эффективность достигнутого эффекта. Если желательных результатов не удалось добиться на протяжении 2-4 недель, то пациенту может понадобиться введение нескольких дополнительных единиц препарата
Лобная мышца
Инъекции ботулинического токсина в лобную мышцу терапевтически полезны для пациентов, которые испытывают чувство напряжения в области лба из-за многократного подъема бровей при частых стрессовых реакциях. Перенапряжение данной мышцы вызывает развитие мигрени. Инъекции ботулинического токсина в лобную мышцу также могут уменьшить риск развития горизонтальных морщин на лбу. Стоматологи могут идентифицировать лобную мышцу, попросив пациента сделать «удивленное» лицо. При таком выражении визуализируются горизонтальные линии лба, и можно четко пропальпировать границы лобной мышцы. Инъекции следует начинать с 4 единиц препарата с каждой стороны для женщин (всего 8 единиц на пациента) и 10 единиц для мужчин (всего 20 единиц на пациента). Через 4 недели врач должен оценить эффективность достигнутого эффекта. Если желательных результатов не удалось добиться на протяжении 2-4 недель, то пациенту может понадобиться введение нескольких дополнительных единиц препарата
Мышца гордецов
Мышца гордецов перемещает центральную часть бровей вниз и вовнутрь, формируя горизонтальные линии в верхней части носа и способствуя образованию гневного выражения лица. Инъекции ботулинического токсина в мышцу гордецов могут уменьшить интенсивность напряжения и мигрени, вызванные этими повторяющимися движениями. С косметической точки зрения инъекции ботулинического токсина в данную область разглаживает морщины между бровями. Инъекции следует проводить во всю глабеллярную область, чтобы добиться соответствующего эффекта в области мышцы гордецов и лобной мышцы, выраженного в равномерно опускании и поднимании бровей. Стоматологи могут определить мышцу гордецов, попросив пациента нахмуриться. После этого между бровями можно отчетливо увидеть и ощутить выступающую мышцу, которую можно захватить между большим и указательным пальцами при подготовке к инъекции. Врач должен начать с введения 2–4 единиц препарата. Через 4 недели необходимо оценить эффективность достигнутого эффекта. Если желательных результатов не удалось добиться на протяжении 2-4 недель, то пациенту может понадобиться введение нескольких дополнительных единиц препарата
Мышца, сморщивающая бровь
Часть мигреней и головных болей может быть вызвана перенапряжением мышцы, сморщивающей бровь. Инъекции ботулинического токсина могут снять это напряжение, а также улучшить внешний вид морщин при нахмуренном выражении лица пациента (в области между глазами). Стоматологи могут идентифицировать данную мышцу, попросив пациента нахмуриться. Мышцу, сморщивающую бровь можно пропальпировать прямо над бровью. С терапевтической и косметической точки зрения инъекцию ботулотоксина следует проводить в верхнюю часть мышцы, сморщивающей бровь, мышцу гордецов и лобную мышцу одновременно, поскольку мышца, сморщивающая бровь является дополнительной мышцей глабеллярной области. Врач должен начать с введения 20 единиц препарата (общая доза включает дозы, вводимые в лобные мышцы и мышцы гордецов). Через 4 недели необходимо оценить эффективность достигнутого эффекта. Если желательных результатов не удалось добиться на протяжении 2-4 недель, то пациенту может понадобиться введение нескольких дополнительных единиц препарата.
Круговая мышца глаза
Пациенты с мигренями, возникающими в области круговой мышцы глаза, могут получить соответствующую терапевтическую пользу от инъекций ботулинического токсина. Инъекции в эту область также могут минимизировать появление морщин по типу гусиных лапок. Стоматологи могут идентифицировать круговую мышцу глаза, если пациент прищурится или широко улыбнется. После этого можно четко увидеть радиальные линии (морщины), расходящиеся от центра глаза. Врач должен начать с введения 4 единиц препарата с каждой стороны (всего 8 единиц). Через 4 недели необходимо оценить эффективность достигнутого эффекта. Если желательных результатов не удалось добиться на протяжении 2-4 недель, то пациенту может понадобиться введение нескольких дополнительных единиц препарата
Точка Йонсей
Инъекции ботулинического токсина с целью коррекции состояния десневой улыбки вводятся в точку Йонсей. При комбинировании данного подхода с ортодонтическим лечением и хирургическими вмешательствами по типу гингивоэктомии, можно добиться эффективного результата коррекции эстетического профиля улыбки. Инъекции ботулотоксина помогают расслабить верхнюю губу и предотвратить ее чрезмерное поднятие при улыбке; следовательно, удается минимизировать область обнажения десен. Место инъекции в точку Йонсей определяются путем пальпации мышц во время улыбки и при расслаблении. Врач должен начать с введения 2-3 единиц препарата с каждой стороны (всего от 4 до 9 единиц). Через 4 недели необходимо оценить эффективность достигнутого эффекта. Если желательных результатов не удалось добиться на протяжении 2-4 недель, то пациенту может понадобиться введение нескольких дополнительных единиц препарата
Рекомендации по применению ботулинического токсина
Мужчинам обычно требуется более высокая доза ботулотоксина, чем женщинам, поскольку их мышцы являются более сильными и активными. Профилактические инъекции более молодым пациентам обычно предусматривают введения меньших доз препарата, нежели при выполнении инъекции пожилым пациентам. В среднем на человека требуется от 30 до 50 единиц препарата для введения во все мышечные области лица в зависимости от потребностей пациента. Резюмируя рекомендуемые дозы применения ботулотоксина в проекции разных мышц с учетом пола пациента, их можно систематизировать следующим образом: в проекции лобной мышцы – 4-14 единиц для женщин и 10-20 для мужчин; в проекции переносицы – 20-25 единиц для женщин и 20-30 для мужчин; в проекции височной мышцы – 10 единиц для женщин и 10 для мужчин; в проекции гусиных лапок – 10 единиц для женщин и 4-16 для мужчин; в проекции радиальных линий вокруг губ – 4-7 (суммарная доза для 7 инъекций) единиц для женщин, и 5-8 (суммарная доза для 7 инъекций) единиц для мужчин; в проекции жевательной мышцы – 20-30 единиц для женщин и 20-40 для мужчин.
Косметические и терапевтические противопоказания
Инъекции ботулотоксина обычно безопасны для взрослых пациентов с неотягощенным анамнезом. Однако противопоказания к их выполнению распространяются на беременных или женщин кормящих грудью, на пациентов с аллергией на компоненты инъекционного раствора, включая альбумин и продукты крови, на пациентов с неврологическими нарушениями, по типу бокового амиотрофического склероза (БАС, болезнь Лу Геринга), миастении или синдрома Ламберта-Итона, на пациентов с симптомами гриппа или простуды, инфекциями или дерматитом в зонах лечения.
Кожные филлеры
Кожные наполнители могут использоваться для пациентов, чьи косметические проблемы нельзя решить с использованием инъекций ботулотоксина. Кожные наполнители также могут быть полезными для пожилых пациентов с естественными признаками старения из-за снижения физиологической выработки гиалуроновой кислоты и коллагена в коже. Естественные признаки старения включают истончение дермы и атрофию жировых подушечек, более выраженную визуализацию костных структур, кровеносных сосудов, статических морщин и борозд, и выступающих носогубных складов. Дермальные филлеры с гиалуроновой кислотой позволяют скорректировать признаки старения, замещая потерянный объем тканей и стимулируя выработку коллагена. Наиболее целесообразно кожные наполнители использовать в проекции реверсивной улыбки, морщин марионетки, губ и щек.
Инъекции дермальных филлеров являются более технически-чувствительными манипуляциями, для проведения которых требуется специальное обучение. Кожные наполнители различаются по концентрации гиалуроновой кислоты, размеру используемых частиц, принципу их соединения, плотности и продолжительности действия. Некоторые наполнители с гиалуроновой кислотой содержат лидокаин, который одновременно обезболивает область инъекции. Стоматологи также могут предварительно проводить анестезию участка инъекции ингаляционными анестетиками и посредством ментальной анестезии. При этом следует помнить, что предварительное выполнение анестезии чревато развитием незначительной припухлости из-за сформированного депо анестетика. Наполнители с большим размером частиц высокой плотности рекомендуется использовать для глубоких кожных инъекций при выраженных статических морщинах, а наполнители с низкой плотностью и мелкими частицами рекомендованы для коррекции менее выраженных морщин. Кожные наполнители являются универсальными, со временем они резорбируются и растворяются, а продолжительность эффекта их применения достигает от 6 месяцев до 1 года. Учитывая их резорбируемый характер данные материалы являются полностью безопасными и удобными для введения. При ошибочном введении дермальных филлеров пациентов можно провести инъекцию гиалуронидазы, которая нивелирует эффект введённых изначально препаратов. Более того, если врач провел инъекцию неточно в другую локализацию, что вызвало не совсем прогнозируемый эстетический эффект, то его последствия будут полностью нивелированы через 6 месяцев в связи с растворением частиц препарата.
Выводы
Стоматологи являются специалистами, которые могут успешно проводить инъекции в области лица с терапевтической и косметической целью. Это обосновано тем, что они в полной мере компетентны в вопросах анатомии головы и шеи человека, а, следовательно, легко могут идентифицировать необходимый для инъекции участок. Кроме того, инъекции препаратов могут быть полезными для пациентов с патологиями ВНЧС. Кроме того, возможность проведения инъекционных вмешательств увеличивает арсенал услуг доступных в стоматологической клинике. Таким образом, пациенты могут посещать стоматолога и решать одновременно две проблемы: связанные с зубами и связанные с внешним видом. Кроме того, первый – значит лучший, и если Ваша клиника может обеспечить проведение инъекционных вмешательства прямо сейчас – то с этим не следует медлить. Посредством выполнения разных инъекционных вмешательств стоматолог также может оптимизировать взаимодействий с пластическими хирургами и подключиться к процессу тотальной эстетической и функциональной реабилитации пациента.
