Использование двух имплантатов для реабилитации пациентов с V и VI классом нарушений по Сawood и Howell

Использование двух имплантатов для реабилитации пациентов с V и VI классом нарушений по Сawood и Howell

Классические методы лечения адентии состоят в реабилитации пациента с использованием конструкций съемных протезов. Однако в условиях прогрессирующей резорбции базальной костной ткани стабилизация подобных протетических элементов может быть осложненной, особенно в области нижней челюсти, где труднее всего добиться надлежащей ретенции протеза, а неадекватная его фиксация может спровоцировать возникновение гиперплазии и изъязвления подлежащей слизистой оболочки, дискомфорт и боль, а также психосоциальные нарушения. При фиксации съемных протезов на имплантаты удается добиться лучшей ретенции протетического элемента, оптимизировать результаты реабилитации и общую удовлетворенность пациента в конце процедуры реабилитации. Кроме того, в области нижней челюсти нагрузку имплантатов можно провести непосредственно, не повышая при этом риск их возможной дезинтеграции. Съемные протезы с опорой на внутрикостные титановые опоры уже неоднократно доказали свою функциональную эффективность, что было продемонстрировано в результатах опубликованных клинических исследований и систематических обзоров.

Использование двух имплантатов для реабилитации пациентов с V и VI классом нарушений по Сawood и Howell

Подобные конструкции можно разделить на две подкатегории: с опорой на имплантатах и поддержкой в области мягких тканей (ретенция обеспечивается за счет абатментов и балок различного дизайна); и с опорой и поддержкой только со стороны имплантатов. В отличие от первого вида конструкций, протезы, которые жестко соединены с отфрезерованной балкой, фиксированной на четырех инфраконструкциях в межментальном пространстве, обеспечивают профилактику ротационных движений протетического элемента, уменьшая, таким образом, прогрессирование резорбции костной ткани и улучшая эффективность ортопедической составляющей. У пациентов с нарушением соотношения нижней и верхней челюстей и прогрессивной формой атрофии (V и VI классы по Cawood и Howell) использование четырех имплантатов, согласно данным предварительных исследований, является достаточно предсказуемым методом реабилитации для обеспечения долгосрочных прогнозированных результатов. Учитывая возможные финансовые ограничения, иногда приходится модифицировать подобный алгоритм до условий, которые могут быть экономически доступными для пациента, не компрометируя при этом конечный результат реабилитации. Цель данного исследования состоит в представлении доказательной концепции и демонстрации годовых результатов реабилитации пациентов с V и VI классами дефектов по Cawood и Howell, лечение которых проходило посредством установки только двух имплантатов и конструкций полных съемных протезов.
Материалы и методы

Данное проспективное исследование серии клинических случаев проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 года, пересмотренной в 2008 году. После полного информирования о сути исследования все участники подписали форму письменного соглашения, а их лечение проходило в двух приватных медицинских центрах. Для исследования были отобраны личности со здоровым состоянием соматического статуса в возрасте 18 лет и старше, у которых на момент имплантации отмечалась адентия с атрофией нижней челюсти по V или VI классах согласно классификации Cawood и Howell 16. Всем больным проводилась КТ-исследование области челюстно-лицевого аппарата. Критериями исключения из исследования выступали общие противопоказания к проведению хирургического вмешательства в полости рта, беременность или кормление грудью, внутривенная терапия бисфосфонатами, злоупотребление алкоголем или наркотиками, тяжелое курение (≥ 20 сигарет / день), лучевая терапия в области головы или шеи на протяжении последних пяти лет, парафункциональные нарушения, нелеченый пародонтит, риск развития аллергий или подобных реакций на используемые материалы.

Все пациенты получили новый традиционный съемный протез перед имплантацией в соответствии с соответствующими функциональными и эстетическими требованиями. Были получены оттиски, модели, окклюзионные регистраты и восковые репродукции, которые применялись в полости рта. В день операции за час до вмешательства пациентам назначалась единичная доза антибиотика (2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина при аллергии на пенициллин), прием которого они продолжали на протяжении последующих шести дней после операции. Непосредственно перед вмешательством ирригацию полости рта проводили 0,2% раствором хлоргексидина в течение 1 минуты, а анестезию выполняли с использованием 4% раствора артикаина при концентрации адреналина 1: 100 000 (Ubistein, 3M ESPSE, Зеефельд, Германия). Сепарация слизисто-надкостничных лоскутов проводилась по минимально инвазивному протоколу без формирования дополнительных послабляющих разрезов. Два имплантата (Osstem TSIII, Osstem, Seoul, Южная Корея) устанавливали в межментальной области по ранее спланированному хирургическом протоколу с достижением показателя торка не менее 35 Н см. После операции пациентам было рекомендовано удержаться от чистки зубов, чтобы не травмировать область вмешательства, а курильщикам – еще и удержаться на три дня от сигарет. При необходимости пациентам назначали анальгетики (600 мг ибупрофена) Удаление швов проводили через десять дней после имплантации. Протетическая фаза лечения была начала через восемь недель после хирургического вмешательства. Формирователи десен изымались, область соединения очищалась, и на имплантаты фиксировали низкопрофильные прямые атачмены (OT Equator, Rhein83, Bologna, Italy) используя для этого специальную квадратную отвертку OT Equator (Rhein83) с диапазоном торка 22-25 Н*см. Высота манжеты колебалась от 0,5 до 7,0 мм, в зависимости от высоты переходной зоны каждого имплантата. Параметры таковой измерялись посредством цветного миллиметрового измерителя высоты манжеты (Rhein83) после удаления абатмента. После этого на поверхности посадки съемного протеза были подготовлены проемы для размещения матрицы. Поверх атачменов устанавливали силиконовые защитные диски (Rhein83). Экстрамягкие (желтые, 600 г) или мягкие (розовые, 1200 г) ретенционные колпачки устанавливали в проем матрицы, а фиксацию протеза проводили с использованием самополимеризирующегося композита в условиях, при которых пациент сам удерживал протез в состоянии центральной окклюзии. После окончания полимеризации протезы были изъяты, а защитные диски – удалены. Излишки композита удаляли, а протез дополнительно очищали и полировали.

Через месяц ретенционные колпачки заменяли на более жесткие (фиолетовые, 2700 г,). Окклюзия была модифицирована для достижения лингвального ее типа при центральном соотношении с балансирующими контактами во время функционирования с избеганием при этом любых преждевременных контактов. Тем не менее, при изготовлении съемного протеза на верхней челюсти сагиттальная щель между конструкциями была сформирована размером от 2 до 5 мм для того, чтобы избежать каких-либо нарушений во время функции. Каждые шесть месяцев пациентам назначали контрольные визиты для оценки качества гигиены полости рта и корректировки окклюзионных соотношений. Замена ретенционных колпачков проводилась один раз в год.

Параметры оценки

Параметры успешности реабилитации проводились по следующим критериям:

— Показатели успешности имплантатов и протезов: имплантат считался неуспешным, если он демонстрировал любые признаки подвижности (оценивалось по возможности раскачивания опоры рукоятками двух инструментов), прогрессирующей маргинальной потери костной ткани или инфицирования, а также любые механические осложнения, которые провоцируют непригодное состояние имплантата даже в условиях его механической стабильности в костной ткани. Протез считался неуспешным, если его нужно было заменить другим протезом.

— Осложнения: любые биологические (боль, отек, нагноение и т. д.) и/или механические (отвинчивание винтов, перелом каркаса и / или облицовочного материала и т.д.) осложнения.

— Уровень маргинальной костной ткани: уровни костной ткани оценивались по внутриротовых цифровых периапикальных рентгенограммах (Digora Optime, SOREDEX, Tuusula, Финляндия, фотостимулирующая фосфорная пластинка для получения изображений, размер 2, размер пикселя 30 мкм, разрешение 17 точек/мм) на момент установки имплантатов (исходный уровень) и через год после их нагрузки. Интразональные рентгенограммы были получены методом параллельных лучей с использованием заводской конструкции держателя для пленки (Rinn XCP, Dentsply Rinn, Elgin, Ill., USA). Оценка качества рентгенограмм проводилась по параметрам четкости изображения резьбы имплантатов. Все необходимые изображения загружались в программное обеспечение DfW 2.8 (SOREDEX), возможности которого были откалиброваны, согласно известных параметров длины и диаметра имплантатов с целью корректного отображения на 24-дюймовом ЖК-экране (iMac, Apple, CA, US). Оценка рентгенограмм проводилась в стандартизированных условиях (ISO 12646: 2004). Уровни маргинальной кости определяли по линейным параметрам, замер которых проводился независимым откалиброванным исследователем с медиальной и дистальной сторон имплантата от области шейки до области контакта в максимально видимой корональной позиции с костной тканью.

— Удовлетворенность пациентов функцией и эстетикой полученных результатов оценивалась с использованием шкалы от 1 до 10, где 10 – полная удовлетворенность, 5 – удовлетворённость и 1 – неудовлетворенность. Качество жизни оценивалось с помощью анкеты Oral Health Impact Profile (OHIP-21), которая заполнялась участниками исследования. Анкета состоит из семи подкатегорий (функциональные ограничения, физическая боль, психологический дискомфорт, физическая нетрудоспособность, психологическая инвалидность, социальная инвалидность и физические недостатки), состоящих из двух-четырех вопросов. Участники выбрали один из пяти возможных ответов для каждого вопроса из следующих доступных: никогда, почти никогда, иногда, довольно часто и очень часто. Ответы оценивались по пятибалльной шкале от 1 (никогда) до 5 (очень часто). Более низкие общие показатели OHIP свидетельствуют об улучшении качества жизни, связанного со здоровым состоянием ротовой полости. Анкетирование пациентов проводилось перед началом лечения, через один месяц и один год после окончания протетической фазы реабилитации.

— Параметры индекса кровотечения и зубного налета оценивались с четырех сторон каждого имплантата во время контрольного визита через один год после окончания лечения при помощи пародонтального зонда (PCPUNC156, Hu-Friedy, Milan, Италия). Независимый стоматолог проводил оценку показателей выживаемости и успешности имплантатов и протезов, а также проводил интерпретацию результатов анкетирования пациентов. Оценка осложнений проводилась лечащим врачом пациентов. Независимый рентгенолог проводил оценку изменений уровня костной ткани по полученным снимкам, а независимый гигиенист проводил весь алгоритм пародонтологического осмотра. Весь анализ данных проводился в соответствии с заранее спланированным алгоритмом в специализированном программном обеспечении (IBM SPSS Statistics for Macintosh, версия 22.0, IBM, Armonk, NY, США). Описательный анализ проводили с использованием средних значений, стандартных отклонений и 95% доверительного интервала. Сравнение средних значений изменений уровня маргинальной кости, удовлетворенности пациентов и оценок OHIP при базовом и контрольном осмотрах проводили парным знаковым тестом. Анализ всех данных проводился опытным биостатистом.

Результаты

Всего было установлено 18 имплантатов Osstem TSIII длиной 8,5 мм (n = 2) или 10 мм (n = 16), из них конструкций нормального диаметра – 9 (более 4 мм), и мини-диаметра (3,5 мм) – тоже 9. Операции проводились в группе пациентов, состоящей из семи женщин и двух мужчин, среди которых дефекты V класса по Cawood и Howell отмечались у 6 больных, а VI класса – у 3. Мониторинг за участниками исследования проводился на протяжении минимум 1 года (средний период наблюдений: 18,2 месяца, диапазон: 12-22). Средний возраст пациентов составлял 68 лет (диапазон: 53-77). Ни один из участников исследования не вышел из него в ходе проведения. В ходе анализа результатов, полученных в процессе контрольных визитов через один год, не было отмечено потери ни имплантатов, ни протезов, а кумулятивный показатель выживаемости обеих составляющих был на уровне 100%. Учитывая полное отсутствие биологических и технических осложнений, кумулятивный показатель успешности имплантатов и протезов также составлял 100%. Средний показателей потери маргинальной костной ткани через один год составлял 0,39 ± 0,15 мм (индивидуальные показатели 9 пациентов: 0,20, 0,30, 0,30, 0,50, 0,30, 0,70, 0,30, 0,40, 0,50 соответственно). Суммарная оценка параметров OHIP демонстрировала значительное снижение показателей через месяц после посадки протеза по сравнению с исходной ситуацией (p = 0,0000), и через год по сравнению с месячными показателями (p = 0,0005). Так, исходный показатель OHIP у 9 пациентов составлял 69, 78, 83, 68, 65, 80, 74, 72, 76, через один месяц – 38, 35, 29, 30, 22, 28, 34, 29, 24, а через год – 26, 21, 21, 16, 22, 24, 22, 18 и 18 соответственно. В ходе однолетнего мониторинга было отмечено, что средний показатель кровотечения составлял 8,3%, а зубного налета — 9,7%.

Обсуждение

Данное проспектовое исследование серии клинических случаев было разработано специально для того, чтобы оценить клинические и рентгенологические результаты реабилитации пациентов с дефектами зубного ряда V и VI классов по Cawood и Howell, лечение которых проходило с использованием лишь двух дентальных имплантатов и низкопрофильных атачменов. Поскольку данное исследование было одиночно-когортным и проводилось без предварительного просчета необходимой выборки, его главные ограничения состояли в отсутствии контрольной группы пациентов и незначительном размере исследуемой группы. Следовательно, в будущем целесообразно провести дополнительные мультицентровые рандомизированные клинические испытания. Согласно полученным результатам, годовые показатели успешности и выживаемости имплантатов составляли 100%, а пациенты были крайне удовлетворены полученным исходом лечения. Эти данные подтверждают мысль о том, что реабилитация пациентов с атрофией нижней челюсти (V и VI класс по Cawood и Howell) может быть успешно реализована с использованием конструкций съемных протезов на двух дентальных имплантатах.

Учитывая тенденцию к увеличению продолжительности жизни, лечение пожилых пациентов становиться все большей проблемой в медицине. При резорбции альвеолярной части нижней челюсти и уменьшении вертикального ее размера изменяется ее соотношения с верхней челюстью, что затрудняет процедуру лечения и ограничивает поддержку мягких тканей губ и щек. Согласно данным литературы, съемные протезы с опорой на имплантаты являются эффективной альтернативой для тех пациентов, у которых невозможно использовать обычные протетические конструкции. Для ретенции протезов могут использоваться различные адаптированные системы по типу балок, шаров, магнитов и упругих телескопических атачменов. OT Equator атачмен является решением нового поколения с низким профилем, который обеспечивает стабильную ретенцию протетических структур. Из-за своего низкого профиля она может использоваться в условиях ограниченного расстояния между челюстями. Кроме того, данные конструкции также отлично подходят для реабилитации пациентов с тяжелой формой атрофии, уменьшая тем самым риск перелома тела протеза в ходе функционирования. Кроме того, атачмены OT Equator позволяют компенсировать угол до 30°, что может быть полезно в ходе реабилитации пациентов с различной степенью атрофии нижней челюсти, особенно в области лингвальных вогнутостей. В таких условиях установить имплантаты по оси довольно сложно, а компенсация угла может нивелировать данную проблему. Кроме того, новый Smart Box обеспечивает пассивную посадку протеза даже в самых экстремальных условиях, а также в условиях до 50° дивергенции. Результаты этого исследования являются некой доказательной базой относительно возможности улучшения удовлетворенности пациентов результатами лечения при использовании всего лишь двух дентальных имплантатов в условиях значительной атрофии нижней челюсти. В ходе первого месяца нагрузки были использованы ретенционные колпачки мягкого и экстрамягкого типа – таким образом, удалось упростить процедуру использования протезов для самих пациентов. Более жесткие колпачки использовались для улучшения баланса между поддержкой с боку слизистой и ретенцией со стороны имплантатов, что улучшало, таким образом, параметр общей удовлетворенности пациентов результатами лечения. Протезы на нижнюю челюсть, которые поддерживаются всего лишь двумя имплантатами, являются достаточно надежным методом лечения пациентов со значительной атрофией нижней челюсти, когда обычные съемные протезы не обеспечивают надлежащих параметров функции и эстетики. В условиях увеличения показателя средней продолжительности жизни, важно обеспечить минимально инвазивный и прогнозированный подход к лечению стоматологических пациентов, который бы обеспечивал получение таких результатов реабилитации, которые максимально бы соответствовали ожиданиям самих пациентов.

Заключение

Учитывая ограничения данного исследования, можно резюмировать, что реабилитация пациентов в условиях сложной формы атрофии V или VI по Cawood и Howell с использованием конструкций съемных протезов, опирающихся на два дентальных имплантата, является достаточно успешной и прогнозированной. После короткого периода адаптации рекомендуется заменить обычные ретенционные колпачки на более жесткие для улучшения стабильности протеза и повышения показателей удовлетворённости пациента.

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *