Коллагеновый матрикс животного происхождения для аугментации кератинизированной слизистой

Коллагеновый матрикс животного происхождения для аугментации кератинизированной слизистой

Для обеспечения здорового состояния десен необходимо наличие адекватной зоны прикрепленной кератинизированной слизистой, которая играет роль своеобразного барьера и позволяет увеличить резистентность слизистой к действию бактериальных и других факторов поражения. Такие свойства кератинизированных десен возможны благодаря ее неподвижности и плотности. До сих пор пока что не установлено, какой именно объем прикрепленных тканей требуется для поддержания оптимального состояния десен, поскольку данные, приведенные в некоторых исследованиях, в значительной мере отличаются между собой.

Коллагеновый матрикс животного происхождения для аугментации кератинизированной слизистой

Lang и Löe установили, что у субъектов с хорошим уровнем гигиены полости рта участки с менее чем 2 мм кератинизированной слизистой характеризуются наличием персистирующего воспаления. Stetler and Bissada, в свою очередь, констатировали наличие хронического воспаления и рецессии десен при поддесневом положении края реставраций и наличие менее, чем 2 мм кератинизированной слизистой. В некоторых исследованиях, напротив, было доказано, что для поддержания здорового состояния пародонта необходимо наличие минимального объема кератинизированной слизистой.
Так, например, по данным консенсусного решения 2014 American Academy of Periodontology Regeneration Workshop, при субоптимальном контроле уровня десневого налета со стороны пациента и наличие потенциально травматических этиологических факторов (поддесневого положения краев реставрации или кламмеров съемной конструкции), 2 мм кератинизированных тканей (1 мм из которых припадает на прикрепленную слизистую) достаточно для того, чтобы предупредить прогрессивную потерю пародонтального прикрепления и развитие хронического воспаления. Отсутствие же такого объема тканей при вышеупомянутых условиях аргументирует потребность в проведении мягкотканных аугментационных манипуляций.

Данные, полученные в ходе имплантологических исследований, также указывают на то, что отсутствие оптимального объема кератинизированных тканей вокруг интраоссальных опор провоцирует развитие более высоких показателей индексов бактериального налета и десневого воспаления, что в результате приводит к развитию рецессии. Главная цель мягкотканной аугментации десен состоит в том, чтобы воссоздать достаточную полоску прикрепленной кератинизированной слизистой, что, в свою очередь, позволит снизить уровень аккумуляции налета, улучшить комфорт пациента и предупредить развитие рецессии мягких тканей. Для подобных манипуляций с 1960-х годов золотым стандартом в выборе материала считается аутогенный эпителизированный трансплантат из области неба (он же свободный десневой трансплантат). Подсадка тканей, собранных из области твердого неба или бугра верхней челюсти с их кератинизированным эпителием, позволяет клиницисту увеличить ширину прикрепленной слизистой, углубить область преддверья, исключить наличие напряжения в зоне уздечки, минимизировать дискомфорт во время чистки и обеспечить эффективный результат лечения рецессии. Систематический обзор, проведенный Thoma и коллегами, в котором авторы анализировали разные техники аугментации десен, позволил установить, что применение аутогенных тканей (эпителизированного графта из области неба или субэпителиального соединительнотканного трансплантата (ССТТ)) с апикально смещенным лоскутом позволяет значительно увеличить ширину прикреплённых десен по сравнению с контрольной группой пациентов, а также характеризуется меньшим уровнем усадки графта по сравнению с аллогенными дермальными аналогами.

В ходе долгосрочного исследования со сроком мониторинга от 18 до 35 лет было установлено, что 83% участков, которые пролечили посредством эпителизированного трансплантата из области неба, характеризовались уменьшением участков рецессии, в то время как 48% непролеченных участков рецессий характеризовались прогрессированием патологии. Использование эпителизированного трансплантата из области неба доказательно позволило предупредить прогрессирование или развитие некариозных пришеечных поражений на протяжении 25-30 летнего периода наблюдения. Аугментация мягких тканей посредством аутогенных трансплантатов вокруг дентальных имплантатов в последнее время рассматривается как важный аддитивный этап профилактики и улучшения состояния мягких тканей, окружающих дентальные имплантаты, который также позволяет добиться более высоких показателей стабильности маргинального гребня.

Несмотря на прогнозированность в использовании и долгосрочную эффективность, эпителизированный трансплантат из области неба все же характеризуется наличием определенных недостатков. Забор графта провоцирует формирование дополнительной области вмешательства, что, в свою очередь, увеличивает время вмешательства и повышает уровень послеоперационного дискомфорта пациента. Анатомические особенности донорских участков, по типу свода неба или смежного положения сосудов и нервов, ограничивают возможности забора трансплантатов. Потенциальное количество возможного для забора материала также варьирует в зависимости от возраста пациента, его стати и фенотипа тканей. Риск развития возможных осложнений, например, кровотечения, проблемного заживления, поражения нейрососудистого пучка, всегда не должен превышать потенциальной пользы от выполняемой манипуляции, особенно у пациентов с проблемами свертывания крови или другими системными заболеваниями. После заживления зона аугментации часто характеризуется отличием в цвете и текстурой слизистой по сравнению со смежными участками, что может компрометировать эстетический профиль улыбки пациента. Многие пациенты, требующие проведения мягкотканной аугментации, часто могут отказываться от проведения данного вмешательства из-за того, что их друзья или родственники, которым данная процедура уже проводилась ранее, чрезмерно описали им все проблемы и уровень дискомфорта, с которыми ассоциируется манипуляция. Часто пациенты, которым мягкотканная аугментация уже проводилась ранее, сами отказывают от повторного проведения операции с целью коррекции какого-то другого участка слизистой.

Альтернативы мягкотканной аугментации

Ограничения возможностей применения аутогенных мягкотканных трансплантатов стали основной причиной для развития альтернативных подходов с использованием аллогенных материалов по типу бесклеточного дермального матрикса. Среди нового поколения данных типов материалов, которые были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, следует отметить резорбируемый ксеногенный матрикс на основе коллагена (Geistlich Mucograft, Geistlich Pharma AG), которую авторы (RAL, JG) широко используют в своей клинической практике. Данный матрикс изготовлен из очищенного коллагена 1 и 3 типа животного (свиного) происхождения без добавления каких-либо химических сшивающих агентов. Двухслойная структура материала состоит из тонкого компактного внешнего слоя, к которому позже прикрепляются клетки и ткани, и толстого пористого внутреннего слоя, который позволяет стабилизировать кровяной сгусток и играет роль остова для интеграции клеток. Данный материал может использоваться для аугментации кератинизированных тканей в периимплантатной области, для восстановления покрытия рецессий и постэкстракционных лунок.

В пилотном исследовании Herford и коллег была проанализирована клиническая эффективность матрикса для лечения разных типов мягкотканных дефектов, в котором они продемонстрировали высокие удовлетворительные результаты и низкий ассоциированный риск развития осложнений. Авторы отметили, что используемый трансплантат ремоделировался для соответствия фенотипу (кератинизированному или некератинизированному) окружающих мягких тканей. Апикальное смещение лоскута является распространённой процедурой в ходе проведения слизисто-десневой аугментации, при которой закрытие раны периоста можно выполнять как раз посредством коллагенового матрикса, который улучшает процесс заживления и регенерации. Результаты некоторых исследований указывают на то, что области мягкотканной аугментации заживают с минимальным воспалением и осложнениями, а сама манипуляция позволяет добиться формирования функциональной полоски кератинизированой слизистой надлежащей ширины.

Гистологически, участки, аугментированные коллагеновым матриксом, аналогичны таковым, аугментированным эпителизированным аутогенным трансплантатом из области неба, и в результате они представляют физиологически нормальный кератинизированный эпителий и соединительную ткань с минимальным объемом воспалительного инфильтрата. С эстетической точки зрения, результат аугментации коллагеновым матриксом является более приемлемым и сходным с окружающими мягкими тканям, в то время как аугментация эпителизированным аутогенным трансплантатом часто приводит к формированию слизистой, которая по текстуре напоминает «след от колеса» и несколько отличается от естественного цвета. Ввиду отсутствия дополнительного вмешательства при использовании ксеногенного матрикса также удаётся обеспечить более надежный контроль за состоянием области вмешательства, а с целью гемостаза в большинстве случаев достаточно использовать раствор лидокаина 1:50000 с эпинефрином. Замещение коллагенового матрикса естественными тканями десны отмечается уже через 4 недели, поскольку сам материал трансплантата индуцирует заживление мягких тканей. Кроме того, аугментация ксеногенным аугментатом в большинстве случаев исключает необходимость применения пародонтальной повязки, поскольку коллагеновая матрица сама по себе играет роль защищающего биологического барьера на период заживления раны. В проспективном долгосрочном клиническом исследовании, проведенном Schmitt и его коллегами, участки аугментации нижней челюсти коллагеновым матриксом характеризуются 52,89% потерей ширины кератинизированной слизистой по сравнению с 40,65% при аугментации аутогенным эпителизированным графтом.

Исследователи также установили, что самая большая потеря показателей вестибулярной глубины преддверья развивается в первые 90 дней после операции в обеих группах, при этом минимальная усадка трансплантата отмечается в период 1-5 лет. Несмотря на то, что статистически большая потеря кератинизированной слизистой отмечалась в группе применения коллагенового матрикса, в ходе 5-летнего мониторинга было установлено, что оставшаяся ширина кератинизированных десен является клинически достаточной (в среднем: 6,15 мм ± 1,23 мм). Основываясь на обширном клиническом опыте, авторы данной статьи установили, что долгосрочная усадка ксеногенного коллагенового матрикса, используемого для аугментации, достигает 50%, в то время как эпителизированного аутогенного трансплантата – 35-40%. В данной статье представлены два клинических случая эффективного применения матрикса на основе коллагена с целью проведения мягкотканной аугментации.

Клинический случай

В первом клиническом случае за стоматологической помощью обратилась некурящая 60-летняя пациентка, которая по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) относилась ко 2 классу, и анамнез которой включал аллергию на пенициллин, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и астму. Она была направлена своим лечащим врачом по поводу прогрессирующих вестибулярных рецессий в области 20-29 зубов нижней челюсти. На верхней челюсти она применяла полный съемный протез на протяжении уже многих лет, и ее очень настораживал риск потери ее собственных зубов на нижней челюсти.

В ходе осмотра было установлено, что уровень гигиены полости рта у нее был оптимальным, а обнаженные корни не демонстрировали никаких признаков чувствительности. Она также желала заменить полный съемный протез на нижней челюсти на съемную конструкцию с опорой на дентальные имплантаты. Учитывая финансовые возможности пациентки, ее лечение было разделено на три последовательных этапа. На первом этапе предполагалось восстановить участок верхней челюсти при помощи конструкции с опорой на четырех имплантатах (Straumann Tissue Level, Straumann). Имплантаты были установлены 26 января 2011 года. Второй этап лечения предполагал проведение пародонтальной пластической операции, направленной на увеличение ширины и толщины прикрепленной кератинизированной десны в области 20-22 зубов и 27-29 зубов. При этом данный этап лечения не предполагал полного восстановления покрытия в области проблемных корней зубов, поскольку эстетический критерий лечения не являлся определяющим для данной пациентки. С другой стороны, полное восстановление мягкотканного покрытия корней было практически невозможным, поскольку имеющиеся области рецессий классифицировались как рецессии 2 типа или принадлежали к 3 классу по Миллеру. Несмотря на то, что эстетический критерий не был определяющим, увеличение ширины кератинизированных десен было обязательным в целях профилактики дальнейшего прогрессирования рецессии и обеспечения надлежащей стабильности тканей пародонта. До начала операции количество кератинзированных десен вокруг проблемных зубов варьировало от 0 до 2 мм. Последний третий этап лечения предполагал установку одиночных имплантатов в области отсутствующих 19 и 30 зубов для формирования окклюзионных контактов в области первого моляра.

Как только пациентка была готова начать второй этап своего лечения (7 февраля 2013 г.), с ней обсудили два возможных варианта проведения хирургического вмешательства: (1) аугментация мягких с тканей использованием тканей неба с двух сторон в качестве донорских – для врача данный подход казался более целесообразным; (2) аугментация мягких тканей с использованием ксеногенного коллагенового матрикса (Geistlich Mucograft) для завершения лечения за одно хирургическое вмешательство. Учитывая то, что критерий эстетики не был определяющим для пациентки, и то, что она регулярно посещала пародонтолога каждые 3 месяца с целью контроля, ей идеально подходили оба предложенных варианта лечения.

Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *