Применение фундаментальных окклюзионных концепций в практике возможно лишь при объективной оценке врачом имеющихся у пациента проблем с прикусом и височно-нижнечелюстным суставом, и определении, какая из составляющих структур зубочелюстного аппарата требует наибольшего терапевтического внимания. Как правило, пациентам с болью в жевательных мышцах показано применение полных или частичных аппаратов с модифицированной накусочной плоскостью. Но не менее важно, понимать, когда и зачем принимать те или иные аппараты для коррекции окклюзионно-ассоциированых нарушений. В данной статье мы опишем методологию анализа отдельных аспектов окклюзионной патологии, и возможные варианты коррекции таковых посредством разных терапевтических подходов.
Лечение окклюзионной патологии или когда проблема не в прикусе
Вводные концепции окклюзии
При применении окклюзионных концепций в ортопедической и терапевтической стоматологии важно четко понимать разницу между центральной окклюзией и позицией максимального фиссурно-бугоркового контакта (максимальной интеркуспидацией). При переходе из одного положения челюсти в другое врачом может быть идентифицирован так называемый направляющий зуб. Данный зуб является ориентиром для всей челюсти, поскольку определяет ее движение в центральную окклюзию. Если в ходе вмешательства данный зуб каким-то образом изменяется посредством реставрации, развиваются глобальные окклюзионные нарушения, которые довольно-таки сложно скорректировать. В стоматологической практике не рекомендовано проводить какую-либо коррекцию направляющего зуба за исключением тех случаев, когда подобное вмешательства является терапевтически необходимым и обоснованным.
Определение центрального соотношения
Центральное соотношение представляет собой наиболее верхнее и переднее положение сустава в суставной ямке. Данное понятие не нужно плутать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивным центральным положением, центричными слайдингами (шифтами) и центричными точками остановки. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюсти, при котором суставные головки артикулируют напротив наиболее тонкой и аваскулярной части суставного диска в передневерхней позиции как раз на скате суставного возвышения. Данная позиция не зависит от смыкания зубов, и является специфически определяющей для сустава. Frank Spear утверждает, что центральное соотношение формируется в такой позиции суставной головки, при которой латеральные крыловидные мышцы расслабляются, а мышцы, которые поднимают нижнюю челюсть наоборот сокращаются, при обеспечении адекватного положения диска между структурными элементами сустава. Мышцы обеспечивают центровку всего зубочелюстного аппарата при интактном состоянии и отсутствии патологий сустава. По сути, центральное соотношение является самоцентрирующей позицией. В качестве примера можно привести положение мраморного шарика в чашке: в конце концов он все равно окажется ровно в центре чашки. При воспалении боковой крыловидной мышцы сустав будет не в состоянии занять положение центрального соотношения. Это все равно, что подействовать на металлический шарик в чашке посредством магнита – он начнет изменять положение шарика со стороны в сторону. То же случается и с жевательным аппаратом при поражении мышц.
Регистрация центрального соотношения
Регистрация центрального соотношения может проводиться посредством нескольких методов. Наиболее простой из них (но в то же время наименее точный), состоит в том, чтобы попросить пациента языком дотронутся к задней части неба, и при этом постараться укусить. При таком раскладе челюсть должна самостоятельно занять позицию центрального соотношения. Второй метод регистрации центрального соотношения состоит в бимануальной ориентации челюсти, который является очень чувствительным для выполнения. Рукой нужно создать «С»-образную форму: все пальцы, кроме большого положить на тело челюсти и подбородок, а большой палец на ветвь челюсти. При этом нужно попросить пациента аккуратно открывать и закрывать челюсть, чтобы он привык к данному движению. После нескольких циклов повторений врач должен попросить пациента расслабиться, и активировать жевательную мускулатуру тем же движением, которое раннее выполнял сам пациента. При этом важно не «задвинуть» суставной отросток слишком кзади, а аккуратно сцентрировать в передне- и верхнемедиальную позицию. Третий метод заключается в использовании переднего депрограмматора. Инструменты по типу Lucia-джиг или quicksplint, помещаются в ротовую полость вместе с оттискным материалом для регистрации прикуса. Фиксация депрограммирующего устройства осуществляется на центральных резцах. Пациент начинает двигать челюстью вперед и назад по плоскости джига с целью расслабления мышц. После того, как мышцы расслабились, пациент должен прикусить в положении челюсти кзади плоскую поверхность депрограмматора. В таком случае суставная головка занимает определенную позицию в ямке. С той же целью можно использовать листовой калибратор, который выполняет ту же функцию, что и передний депрограмматор. С помощью листового калибратора можно провести разобщение зубов на разную высоту в зависимости от количества используемых листов. Возможно ли провести с листовым калибратором детализацию челюсти – вопрос спорный, но, как минимум, этот инструмент сориентирует стоматолога в нужном направлении. Если сустав является полностью интактным, то логично, что при использовании листового калибратора мышцы самоцентрируют суставную головку в нужном направлении. Определению центрального соотношения также может помочь хорошо подогнанная накусочная каппа. После регистрации центрального соотношения необходимо идентифицировать точку первого контакта. Таковой может являтся как раз направляющий зуб. Но не у всех пациентов функционально присутствует направляющий зуб. На фото 1 изображены зубы 2 и 3 и точка первого контакта на мезиоязычном бугре 2 зуба, о чем свидетельствует самый четкий отпечаток артикуляционной бумаги. Также можно отметить наличие небольшого следа на дистальном бугре 3 зуба. При положении челюсти в центральном соотношении точка первого контакта или же точки первого контакта формируют так называемую центральную окклюзию. Таким образом, центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. При центрировании сустава зубы вообще могут не соприкасаться. Если же зубы-антагонисты каким-то образом контактируют в положении центрального соотношения, то такое соотношение именуется центральной окклюзией.
