Цели проведения мягкотканной аугментации (пародонтальной пластической хирургии) в пародонтологии являются крайне разнообразными. Данная процедура используется для возобновления мягкотканного покрытия корня до уровня цементно-эмалевой границы в эстетических целях, для снижения температурной чувствительности, для защиты тканей от чрезмерной редукции путем истирания, для формирования надлежащего визуального профиля составляющих элементов улыбки. Кроме того, пародонтальная пластическая хирургия позволят сформировать достаточный объем кератинизированных десен, минимизировать натяжения со стороны уздечки и тяжей слизистой, минимизировать уровень пародонтального зондирования, скорректировать симптомы кровотечения и уменьшить ощущения дискомфорта. По отношению к процедуре возобновления покрытия корней существуют специфические ограничения, которые аргументированы морфологией мягких тканей – так, например, внешний профиль слизистой всегда будет ниже уровня межзубных сосочков, а при изменении уровня самих сосочков довольно сложно спрогнозировать все последствия ятрогенных вмешательств. Поэтому в случаях развития интерпроксимальных рецессий добиться полного восстановления мягкотканого покрытия корня попросту невозможно. Наиболее прогнозированными являются такие ятрогенные вмешательства, которые выполняются при наличии как минимум 3 мм мезио-дистальной ширины сосочка между двумя смежными корнями.
Модифицированная техника аугментации десен с бороздковым доступом: протокол и клиническое описание
Как и другие методы в стоматологии, процедуры, используемые для аугментации мягких тканей в областях рецессии, развивались в течение многих лет. Сегодня акцент стоматологического лечения сделан на минимально инвазивные подходы, которые позволяют снизить уровень послеоперационного дискомфорта. Эволюция минимально инвазивного закрытия рецессий началась с перехода от использования латерально- или коронально-смещенного лоскута до использования свободного десневого трансплантата. В недавнем мониторинговом исследовании было установлено, что увеличение объема кератинизированных десен за счет свободного десневого трансплантата способствовало уменьшению выраженности рецессии в ходе 25-летнего наблюдения по сравнению с участками, в проекции которых аугментационных манипуляций не проводилось. Недостатком применения свободного десневого трансплантата являлась необходимость проведения второго хирургического вмешательства для забора тканей из донорской области, что в значительной мере ухудшало уровень постоперационного дискомфорта. Параллельно было обнаружено, что собранные в качестве трансплантата ткани часто отличаются от реципиентной области по цвету и контуру. Позже в пародонтологии начали использовать соединительнотканный трансплантат, предложенный Langer, который позволил добиться формирования лучшего кровоснабжения и больше соответствовал эстетическим требованиям. Но поскольку данный тип трансплантата являлся аутогенным, количество его забора из области неба оставалось ограниченным. Новые техники мягкотканной аугментации предполагают применение уже аутогенных аналогов по типу аллографтов или ксенографтов, а также использование мини-инвазивных доступов, например, туннельных. Так, например, методика Chao подразумевает формирование точечного доступа в качестве модификации туннельной техники без последующей потребности ушивания раны. В систематическом обзоре по регенерации Американской академии пародонтологии было выполнено сравнение таких подходов к проведению мягкотканной аугментации, как применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата, коронально смещенного лоскута с бесклеточным дермальным матриксом, производных эмалевой матрицы, а также коллагенового матрикса. Использование соединительнотканного трансплантата позволяло добиться более выраженного прироста мягких тканей, восстановления покрытия обнаженной поверхности корня, а также увеличения объема кератинизированных десен. Однако, в данном обзоре не проводили анализ туннельных техник вмешательства. В своем исследовании Chao отметил, что техника с точечным доступом требует меньше времени для выполнения и характеризуется меньшим уровнем послеоперационного дискомфорта по сравнению с техникой аугментации посредством соединительнотканного трансплантата, описанной в исследовании Wessel и Tatakis.
Тем не менее, в другом исследовании полученные результаты были полностью противоположными. Такое несоответствие может быть спровоцировано различиями в применении разных пародонтологических протоколов вмешательства. Описанная в данной статье модифицированная техника аугментации десен с формированием бороздкового доступа отличается от всех вышеупомянутых за счет дополнительного использования фибрина, обогащенного тромбоцитами (PRF). Опыт авторов относительно применения соединительнотканного трансплантата был аналогичен результатам, описанным в исследовании Chao. В то же время техника формирования точечного доступа, также описанная в публикации Chambrone, продемонстрировала достаточно перспективные результаты в отношении восстановления множественных рецессий. В обеих исследованиях результаты, полученные на верхней челюсти, были несколько выше таковых на нижней. При этом методы обработки самой поверхности корня (посредством дериватов эмалевой матрицы, лазеров или тетрациклина) в общем не обеспечивают никакого дополнительного клинического результата по отношению к восстановлению мягкотканного покрытия посредством соединительнотканного трансплантата. Несмотря на это, эффект методов обработки поверхности корня может иметь влияние на уровень развития постоперационного дискомфорта, а также на изменения в области мягких тканей на гистологическом уровне. Применение PRF демонстрирует позитивные результаты в отношении уменьшения времени заживления и снижения уровня постоперационного дискомфорта. При этом долгосрочный эффект использования PRF целенаправленно на восстановление мягкотканного покрытия корня остается недостаточно изученным.
В данной статье мы детально опишем технику аугментации десен SMILE (Sulcular Modified Internal Labial Enhancement), которая предусматривает применение туннельного доступа, ксенографта и PRF, и при этом требует гораздо меньшего инструментального обеспечения по сравнению с другими методами пародонтологических вмешательств.
