На сегодняшний день разработано огромное количество подходов, направленных на удаление проблемных зубов и одновременное восстановление сформировавшихся участков адентии посредством конструкций с опорой на дентальных имплантатах. Но несмотря на это, прогнозированность подобных подходов довольно разная. Для того чтобы клиницисту было проще сориентироваться в выборе протокола лечения, существуют различные классификации постэкстракционных лунок, исходя из которых врач может принять решение в сторону одного или другого метода вмешательства.
Новая классификация постэкстракционных лунок и ее клиническая значимость
В данной статье мы представим универсальную классификацию постэктракционных лунок, которая базируется на особенностях конфигурации лунки зуба и основных принципах заживления раны. При этом для категоризации лунок были учтены нюансы топографии костной структуры, а выбор метода лечения является полностью биологически ориентированным. В качестве основных критериев оценки состояния лунки были выбраны следующие: форма оставшейся костной структуры после удаления, биотип тканей, локализация лунки по отношению к челюсти. Но перед тем, как проанализировать предложенную классификацию, мы хотим рассмотреть фундаментальные принципы изменений костной ткани после экстракции зуба, которые являются ключевыми для понимания биологических процессов ремоделирования кости и заживления области вмешательства.
Введение
В основу классификации заложены параметры костной ткани по типу ее количественного наличия и формы костных структур, оставшихся после удаления. Топография кости во многом определяет время установки дентального имплантата и тип используемой техники аугментации (с проведением таковой одновременно с имплантацией, до имплантации, или после заживления области костного гребня). В свою очередь, характеристики лунки включают форму, контур и трёхмерную структуру кости после экстракции зуба. Последняя базируется на форме лунки в апикальной ее части, уровне имеющейся костной ткани в междуапроксимальном участке, высоте, толщине и качестве вестибулярной костной пластинки. Каждый из данных аспектов влияет на заживление лунки и выбор наиболее подходящего метода лечения, и, следовательно, являлся ключевым при разработке классификации.
Наличие и качество костной ткани
Форма и количество костной ткани, расположенной апикальнее зоны постэкстракционной лунки, определяют ее апикальную топографию, а также являются ключевыми параметрами планирования процедур немедленной и отстроченной имплантации. Для немедленной имплантации обязательным является наличие 3-4 мм интактной кости апикальнее контура лунки для обеспечения возможности достижения надлежащей первичной стабильности имплантата. При проведении имплантации по отсроченному протоколу на первичном этапе аугментации лунки крайне важно проанализировать ее морфологию, поскольку незамеченность апикальной вогнутости в дальнейшем может спровоцировать потребность в дополнительных реконструктивных манипуляциях, а пациенты, как правило, таковых стараются избежать. По сути, наличие достаточного костного объема за апикальной областью лунки является одним из залогов успеха имплантации. Дефицит заапикальной кости часто отмечается после выраженных периапикальных поражений, или же может быть особенностью нормальной анатомии. Костная ткань в междуапроксимальной области в значительной мере влияет на процесс заживления лунки и поддержку мягких тканей по обе стороны от зоны проведённого ятрогенного вмешательства. По сути, наличие или отсутствие сосочка в области, граничащей с участком имплантации, зависит именно от уровня имеющейся междуапроксимальной кости. Таким образом, высота костного гребня в данных участках влияет на конечный эстетический профиль в проекции ортопедической конструкции, опирающейся на дентальный имплантат. Костная ткань с мезиальной и дистальной стороны лунки, как и таковая с вестибулярной и язычной формирует стенки лунки, следовательно, наличие таковых способствует образованию кровяного сгустка в определенных границах, с дальнейшей его трансформацией сначала в незрелую, а потом и в зрелую губчатую кость. Высота стенок лунки определяет объем сформированного кровяного сгустка, и таким образом непосредственно влияет на окончательную морфологию костного гребня данной области после заживления. Кроме количества, на заживление лунки влияет также и качество окружающей костной ткани. Если вестибулярная пластинка очень тонкая и состоит преимущественно из кортикальной кости, то можно спрогнозировать значительную потерю таковой в ходе заживления лунки. Компенсировать подобный исход можно за счет направленной костной аугментации лунки сразу же после выполнения процедуры экстракции. Аугментация вместе с имплантацией также в значительной степени способствует позитивному сохранению стабильности геометрических параметров кости, если к таковому подходить с учетом исходных количественных и качественных характеристики резидуального гребня.
Принципы восстановления пародонтальных дефектов
По сути, принципы восстановления пародонтальных дефектов можно эффективно использовать и в случаях аугментации постэкстракционных лунок, учитывая аналогичность данных структур: в обеих случаях заживление происходит от периферии к центру, лунку можно рассматривать как 4-стеночный пародонтальный дефект, а в случаях дефицита вестибулярной стенки – как 3-стеночный. В случаях пародонтальных дефектов уменьшение количества окружающих дефект костных стенок ассоциировано со снижением прогнозированности проводимых регенераторных манипуляций. Учитывая вариации в ширине лунок, наличии интактных костных стенок и качества костной ткани, авторы классифицировали таковые на 3 отдельные группы. Протокол лечения в случаях каждой отдельной группы учитывает прогнозированность проводимых регенераторных процедур, исходя из базовых принципов заживления и регенерации тканей. Выбор материала для проведения аугментации остается за врачом. В случаях реконструкции кости по типу аугментации резидуального гребня нужно соблюдать принципы ретенции необходимого объема, окклюзии клеток и первичного закрытия раны, которые способствуют успешному формированию новой костной ткани. Но необходимо помнить, что проведение аугментации одновременно с экстракцией и дальнейшим закрытием раны чревато ассоциированными изменениями в области мягких тканей, которые, однако, в дальнейшем можно скорректировать через репозицию таковых на этапе открытия имплантата.
Тонкий и толстый биотипы тканей
Качественные и количественные характеристики мягких тканей в значительной степени влияют на окончательный эстетический результат лечения, следовательно, параметры исходного биотипа тканей в обязательном порядке должны учитываться как на этапе экстракции, так и на этапе установки имплантата. Биотип влияет и на характер взаиморасположения мягких тканей относительно костного гребня, и реакцию данных тканей на хирургическое вмешательство. Толстый биотип слизистой способен «прощать» значительно больше, нежели тонкий, в ходе комплексного лечения. Так, например, толстый биотип менее восприимчив к риску развития дисколораций, обеспечивает необходимую наполненность профиля сосочка даже при больших расстояниях до костного пика, формирует более плотный барьер вокруг внутрикостной опоры, и менее ассоциирован с риском развития рецессии в результате хирургических вмешательства или механической травмы. Учитывая это, необходимо понимать, что работать с толстым и тонким биотипами необходимо по-разному для того, чтобы добиться аналогичных эстетических результатов. Для формирования аналогичного контура в случаях тонкого биотипа необходимо обеспечить больший уровень поддержки в условиях менее инвазивного ятрогенного вмешательства. Поэтому мы в значительной степени учитывали параметры биотипа при разработке классификаций постэкстракционных лунок.
Атравматическая техника вмешательства без формирования лоскута
Во всех клинических случаях необходимо проводить атравматическое удаление зуба без сепарации лоскута с дальнейшим анализом оставшейся костной структуры, апикальной морфологии и биотипа слизистой. Первичный анализ состояния костной ткани должен проводиться еще до начала каких-либо оперативных вмешательств посредством изучения результатов конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). При атравматическом удалении удается в наибольшей степени сохранить исходные параметры лунки и, по сути, «законсервировать» их, в то время как отказ от сепарации лоскута позволяет избежать нарушения кровоснабжения между щечной стенкой и окружающей слизистой. В некоторых случаях врач может целенаправленно прибегнуть к изменению морфологии костной ткани и контура мягких тканей посредством проведения ортодонической экструзии. В таких случаях классификация лунки проводиться только после полного завершения всех ортодонтических манипуляций и стабилизации состояния тканей. Использование представленной ниже классификации постэкстракционных поможет клиницисту более аргументировано подойти к выбору соответствующего метода лечения, основываясь на биологических принципах заживления раны.
Классификация постэкстрационных лунок и выбор протокола лечения
Схематические рисунки, демонстрирующие соответствующие состояния пародонта и лунок, а также КЛКТ-срезы представлены на фото 1-4
Класс І
Условия для проведения дальнейшего лечения, соответствующие I классу постэкстракционных лунок, являются наиболее идеальными. При I классе сохраняется интактная костная вестибулярная пластинка, имеется надлежащее количество костной ткани в междуапроксимальных участках и в заапикальной области лунки. Интактность вестибулярной костной пластинки определяется отсутствием ее перфораций и дегисцеций, а также потерей менее чем 25% высоты (фото 3 и 4 слева). Данный уровень потери костной ткани щечной костной пластинки определен в качестве пограничного, исходя из показателя средней длины корня однокорневого зуба, который равен 14,2 мм, а также с учетом потенциального возможного диапазона ее регенерации после выполнения процедуры немедленной имплантации. Адекватные параметры апикальной топографии определяются наличием 3-4 мм заапикальной костной ткани для надлежащей стабилизации и позиционирования интраоссальной опоры (фото 1). Достаточное количество костной ткани в междуапроксимальных участках констатируется по факту отсутствия или не более чем 2 мм ее потери в области смежного зуба, что критически не влияет на поддержку надлежащих мягких тканей и позволяет спозиционировать платформу немедленно установленного имплантата в необходимом апикально-корональном положении по отношению к соседней единице зубного ряда (фото 2 слева). Постэкстракционные лунки I класса обеспечивают условия для немедленной установки имплантата с возможной их дальнейшей немедленной или отстроченной нагрузкой, учитывая при этом параметры первичной стабильности конструкции и размер зазора между поверхностью имплантата и окружающими стенками лунки.
Класс II
Лунки ІІ класса отличаются от І класса за счет параметра качества имеющейся вестибулярной костной пластинки. При ІІ классе лунок в области щечной стенки могут отмечатся дигисценции или углубления с потерей исходной высоты в диапазоне 25-50%. Но при этом все другие параметры аналогичны таковым при I классе постэкстракционных лунок (фото 2-4 по центру). При этом классе лунок у пациентов с толстым биотипом можно проводить немедленную имплантацию, но имплантаты не следует нагружать, а зазор между стенками лунки и поверхностью имплантата необходимо аугментировать. В случаях тонкого биотипа тканей процедуру имплантации следует проводить по отсроченному протоколу. Для коррекции тонкого биотипа на верхней челюсти можно использовать ротированный лоскут на ножке с неба, что также позволяет в значительной степени компенсировать потенциально возможный дефицит кератинизированных десен. В случаях же проведения имплантации на нижней челюсти необходимо прибегнуть к изначальной аугментации лунки и мягких тканей с дальнейшим проведением имплантации на последующих этапах лечения. Нужно запомнить одно, тонкий биотип любит консервативный подход. Изменения в области слизисто-десневого перехода или таковые связанные с заживления раны первичным натяжением можно скорректировать на этапе открытия имплантата.
Класс III
Постэкстракционные лунки III класса являются наиболее проблемными и включают таковые с дефицитом апикальной топографии, междуапроксимальной кости или же потерей высоты вестибулярной костной пластинки на более, чем 50%. Дефицит апикальной топографии определяется недостаточным объёмом костной ткани после экстракции зуба, который ограничивает возможности для необходимого позиционирования имплантата, и часто ассоциирован с периапикальным поражением или же спецификой нормальной анатомии кости (фото 3-4 справа). Дефицит междуапроксимальной костной ткани определяется средне-значительной потерей таковой, превышающей 2 мм в области одного или двух смежных зубов. Постэкстракционные лунки IIІ класса дополнительно классифицируются на таковые с адекватной апикальной топографией, и таковые с дефицитом междуапроксимальной кости с или без потери уровня вестибулярной костной пластинки. Если в области данного типа лунки отмечается неадекватная апикальная топография, то таковые следует аугментировать по протоколу направленной костной регенерации с дальнейшей отстроенной установкой имплантата. Если же апикальная топография является достаточной, однако отмечается дефицит междуапроксимальной костной ткани, то лечение проводят по протоколу для лунок II класса с тонким биотипом. Опять же, имплантацию лучше проводить по отсроченному протоколу. При локализации лунки на верхней челюсти можно прибегнуть к применению соединительнотканного ротированного лоскута на ножке из области неба, при локализации лунки на нижней челюсти – к минимально инвазивному вмешательству и аугментации. В специфических случаях врач может прибегнуть к реализации методов стимулированного ортодонтического прорезывания для коррекции несоответствия уровней костной ткани в междуапроксимальных участках. При таких условиях оценку состояния лунки лучше всего проводить после окончания ортодонтического лечения. Это обосновано тем, что в процессе ортодонтического лечение состояние лунки может изменяться настолько, что возможен переход из одного класса в другой.
Выводы
В данной статье мы представили унифицированную классификацию постэкстракционных лунок и подход к выбору метода лечения, исходя из состояния таковых после удаления зуба. В данной классификации мы учитывали параметры качества и количества вестибулярной костной пластинки, уровень имеющейся междуапроксимальной кости и специфику апикальной топографии. Кроме того, в ходе выбора метода лечения учитывали топографию самой лунки и биотип окружающих мягких тканей. Основное отличие между предложенными классами состоит в разных диапазонах потери высоты вестибулярной костной пластинки и уровне потери кости в междуапроксимальных участках. Конечно, каждая клиническая ситуация является уникальной, и данная классификация позволяет врачу категоризировать ее по отношению к исходному состоянию и выбору наиболее прогнозированного протокола дальнейшего лечения. При этом, лечение в условиях разных классов постэкстракционных лунок можно проводить и посредством других методов, однако предложенные нами подходы базируются на критериях прогнозированности и принципах заживления хирургических ран. В дальнейшем целесообразно провести исследование относительно сравнения полученных эстетических и функциональных исходов лечения, принимая во внимание предложенный алгоритм выбора методов реабилитации. В данной статье мы не описывали никаких новых техник вмешательства, поскольку наша цель состояла в разработке универсального протокола их выбора с учетом исходного состояния лунки зуба после процедуры его удаления.
