Американская ассоциация ортодонтов (AAO) рекомендует проводить первичный ортодонтический осмотр ребенку в возрасте до 7 лет, аргументируя это тем, что в таких условиях развития зубочелюстного аппарата значительно легче и быстрее достичь желаемых результатов необходимого лечения. Основная цель профилактической ортодонтии (или раннего ортодонтического лечения) состоит в том, чтобы максимально оптимизировать условия для проведения второй фазы ортодонтического вмешательства.
Основы профилактической ортодонтии
Принципы профилактической ортодонтии предусматривают проведение процесса мониторинга за состоянием зубочелюстного аппарата у детей в возрасте 6-8 лет для идентификации таких отклонений, как наличие чрезмерного резидуального пространства, сложной формы скученности зубов, открытого, глубокого или косого прикуса, чрезмерного горизонтального перекрытия (более 10 мм), и фактов эктопического прорезывания.
В данной статье мы рассмотрим этиологию наиболее распространенных ортодонтических нарушений и обсудим как их можно предупредить с учетом механизмов развития зубочелюстного аппарата в целом.
Аномалии развития зубов
Перекрестный прикус
Распространенной аномалией развития является локализованный передний перекрестный прикус постоянных резцов, который может привести к травме этих зубов. Наиболее распространенной причиной локального резцового перекрестного прикуса являются вмешательства в структуру окклюзионных взаимоотношений передних зубов, которые провоцируют дальнейшее развитие функционального смещения челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию. Данная форма патологии не является истинным III классом нарушения прикуса, а скорее его псевдо-версией. Без лечения подобного нарушения возрастает риск развития рецессий, пародонтальных поражений и сколов структуры резцов. Фиксация брекетов только на передние зубы, а также применение небного расширителя позволяют установить верхние резцы более вестибулярно по отношению к нижним, что среди ортодонтов также называется как «прыжок в прикусе».
Гипо- или гипердонтия
Другой распространенной аномалией развития является наличие недостаточного, либо слишком большого количества зубов. Это может быть вызвано ретенцией единиц зубного ряда, присутствием сверхкомплектных зубов или отсутствием некоторых из них в закладке. При подозрении на нарушения паттерна прорезывания необходимо проанализировать уже имеющееся количество зубов и симметричность зубного ряда. Первыми признаками нарушения прорезывания зубов являются асимметрическое их появление в полости рта с разницей по времени в 6 месяцев. Для получения большего количества информации о нарушениях прорезывания зубов врач может направить пациента на рентгенологическое обследование. Часто с помощью последнего удается установить диагноз ретенции прорезывания центрального резца из-за одонтомы. Ретенция зубов в структуре челюстей может быть вызвана дефицитом длины дуги из-за скученности или ранней потери временных зубов, что могло спровоцировать редукцию имеющегося пространства. Наиболее часто ретинированными являются третьи моляры и клыки верхней челюсти. Последние характеризуются наиболее длинной траекторией прорезывания и наиболее отсроченным временем прорезывания по сравнению с другими зубами, из-за чего они могут блокироваться в результате скученности или травмы. Ранними признаками, ассоциированным с ретенцией постоянных верхних клыков, являются сложная форма скученности с дистальным отклонением коронок боковых резцов. Такое отклонение вызвано тем, что непрорезанная коронка постоянного клыка попросту давит на корень латерального резца (фото 3-4). Для профилактики подобных осложнений следует применять держатели места и обеспечивать условия для роста челюстей.
Данные литературы указывают на то, что удаление временных клыков позволяет разрешить до 90% клинических случаев с непрорезыванием постоянных клыков, если коронка последних на ортопантомограмме не позиционируется медиально по отношению к резцу. Ортодонтическое лечение с прогрессивным расширением области неба также является одним из методов для обеспечения надлежащих параметров длины зубной дуги.
Наличие сверхкомплектных зубов также можно категоризировать как подвид аномалии прорезывания зубов. Mesdiodens и distodens являются относительно распространенными находками, как, в принципе, и сверхкомплексные премоляры. Врачу следует тщательно спланировать процедуру удаление данных зубов, чтобы они никоим образом не повлияли на состояние постоянных зубов.
Еще одним видом ортодонтической патологии является врожденная частичная адентия. Наиболее часто у пациентов отмечается врожденное отсутствие третьих моляров, вторых премоляров и латеральных резцов. Причинами данных состояний остаются влияние генетических факторов и нарушение механизмов закладки и развития структур зубочелюстного аппарата. При отсутствии постоянных премоляров автор рекомендует максимально долго сохранять молочные моляры для того, чтобы обеспечить наличие места под установку имплантата в будущем. Еще большей проблемой является отсутствие боковых резцов, которые формируют внешний профиль улыбки. Скорректировать данное состояние можно посредством модификации формы клыков или же за счет имплантации. Рост структур зубочелюстного аппарата у женщин заканчивается к 16-18 годам, в то время как у мужчин – к 18-20 годам. Модификация формы клыков с целью нормализации визуального профиля при отсутствии боковых резцов аргументирована аналогичностью оттенка данных зубов, адаптированной анатомией и незначительной разницей в высоте десневого контура.
Скученность зубов
Скученность зубов является еще одной ортодонтической патологией, причины которой состоят в слишком большом размере отдельных зубов, например, центральных резцов с шириной более 10 мм; также нарушение может быть вызвано чрезмерной длиной окружности челюсти и ранней потерей молочных зубов, что может привести к дефициту пространства в зубном ряду. Лечение скученности зубов может проводиться посредством серийного удаления молочных зубов и, возможно, постоянных премоляров. Последний подход более показан для пациентов с макродонтией. Также лечение можно провести путем расширения челюсти для достижения баланса между параметрами ее длины и шириной зубов. Еще одной терапевтической альтернативой остается интерапроксимальная редукция, которая позволяет уменьшить размеры зубов, и, таким образом, улучшить соотношение между верхней и нижней челюстями. При интерапроксимальной редукции важно обеспечить максимальную полировку обработанных поверхностей, дабы снизить потенциальный риск развития кариеса.
Модификация черепно-лицевого роста
Даже с учетом того, что лицо человека является трехмерной структурой, до сих пор вопросом дискуссии остаётся аспект, насколько ортодонт может повлиять на изменение его конкретных параметров – вертикальных, горизонтальных и переднезадних. Неадекватность поперечного роста лицевого скелета часто может привести к развитию перекрестного прикуса (переднего или заднего). Чаще всего неравномерность поперечных размеров костей лицевого скелета вызвана недоразвитием верхней челюсти, или наоборот – чрезмерным развитием нижней. Очень часто эти два условия совмещаются. На фото 6-7 вы можете увидеть пациента после восстановления дефекта неба, из-за чего у него сформировались условия для ограниченного дальнейшего роста зубочелюстного аппарата. Наиболее распространенным методом лечения дистального перекрестного прикуса является расширения челюсти за счет неба. Пациенты с нарушениями вертикальных размеров лица характеризуются наличием «аденоидного вида», который также именуется как «синдром вытянутого лица». Кроме того, чрезмерное удлинение лица также связано с нарушением дыхания во время сна, что диагностируется у 1-4% детей. В подобных случаях ребенка должен обследовать не только стоматолог, но и врач общей практики с целью регистрации уровня проходимости дыхательных путей, соотношения размеров окружности шеи и показателей индекса массы тела.
Кроме того, непроходимость верхних дыхательных путей сама по себе также может вызвать изменения в паттерне роста лицевого скелета, которые проявляются в форме недоразвития верхней челюсти, несопоставления губ, формирования десневого профиля улыбки, привычки дыхания через рот, изменения осанки. Лечение синдрома удлиненного лица может проводиться за счет расширения размеров верхней челюсти, использования специальных позиционеров и манипуляции аденоидэктомии (в зависимости от первичной причины развития нарушения). Расширение верхней челюсти позволяет изменить паттерн дыхания пациентов из ротового на носовое, а также оптимизировать положение языка. Процедура аденоидэктомии показана в случаях обструкции дыхательных путей из-за гипертрофии тканей.
Несоответствие переднезадних размеров челюстей, как правило, приводит к нарушениям прикуса, связанных первично с изменениями окклюзии или же со скелетными изменениями. Скелетные формы нарушения прикуса отмечаются у 27,95% населения США. II тип нарушения прикуса характеризуется чрезмерным развитием верхней челюсти и/или же недоразвитием нижней челюсти, в то время как III тип нарушения – обратными соотношениями. При III типе изменений прикуса часто также отмечаются генетические изменения размеров челюстей (например, «Габсбургская челюсть»). Лечение ІІ типа окклюзионных нарушений проводиться с целью минимизации риска травмы зубов и оптимизации положения губ. Многие ортодонты предпочитают проводить лечения данного типа патологии уже при постоянном прикусе. Ранние ортодонтические вмешательства показаны при лечении III типа нарушений прикуса, и выполняются они с целью избегания необходимости реализации дальнейших хирургических вмешательств в юношеском или взрослом возрасте. При этом, учитывая, что III класс нарушений часто ассоциирован и с генетической этиологией, полностью исключить необходимость проведения операции в будущем попросту нельзя. Ранние ортодонтические вмешательства в подобных случаях могут включать использование лицевой маски и устройств для расширения верхней челюсти.
Вредные привычки
Методом ортодонтического лечения также является контроль за вредными привычками пациента, такими как сосание пальца, постоянное надкусывание пальца, закусывание губ и языка. Сосание большого пальца часто ассоциировано с привычкой переднего проталкивания языка и отмечается у детей разного возраста. При такой привычке пациент создает давление в области верхних и нижних резцов, что, в свою очередь, приводит к формированию открытого прикуса и изменения наклона зубов. В условиях открытого прикуса пациент все чаще начинает проталкивать язык в щель между верхними и нижними передними зубами, таким образом, только усугубляя патологию. Давление со стороны языка и большого пальца также может привести к формированию высокосводчастого неба. В таких условиях у пациента начинает развиваться паттерн дыхания через рот (фото 11).
Фото 11. Высокий свод неба при сужении верхней челюсти.
Помочь ребенку избавиться от привычки сосания пальца можно за счет формирования адекватного чувствительного или функционального противодействия. Использование веществ с неприятным запахом и вкусом (например, Mavala Stop, Thum, Control-It!), которые наносятся на большой палец, является одним из путей помощи ребенку избавиться от сосания пальца. Такие устройства, как нёбный запирающий кламмер или же небный кламмер с валиком ограничивают возможности для реализации вредных привычек, делая их попросту неудобными. Автор рекомендует использовать такие приспособления на протяжении 6-9 месяцев до полного устранения привычки.
Лечение привычки закусывания пальца характеризуется аналогичными подходами к лечению. Привычка закусывания губы приводит к развитию чрезмерного горизонтального перекрытия, которое может достигать размеров толщины губы. Сами губы при этом выглядят потресканными. Переднее проталкивание языка также часто может развиваться у пациентов с медленным переходом от инфантильного до активного типа жевания. Как правило, до 6 лет у 50% детей данный функциональный переход заканчивается. Для контроля движений языка можно использовать специальные шпоры или направляющие устройства на верхней челюсти.
Профилактика ортодонтических проблем
Профилактика ортодонтических нарушений может обеспечиваться не только за счет ятрогенных вмешательств, но и за счет физиологических механизмов. Так, например, вскармливание ребенка грудью помогает обеспечить нормальное развитие челюстей и их адекватное взаимоположение. Кормление же ребенка из бутылки провоцирует дистализацию нижней челюстей. В процессе сосания груди у ребенка формируются условия для нормального развития мышц, носового типа дыхания, адаптированного положения неба – и все это только за счет физиологически прилагаемых усилий. Жевание является еще одним механизмом стимуляции роста челюстей. Согласно Mew, питание современного человека требует приложения только 3-5% всех мышечных усилий. При этом Fujita и Maki отмечают, что нормальное жевание активирует костный рост челюстей и, таким образом, нормализацию их размеров. Употребление в еду только мягкой пищи ассоциировано с более высоким риском развития скученности зубов, сужением зубных дуг, кариесом и ретенцией третьих моляров. В случаях ранней потери молочных зубов крайне важно обеспечить удержание необходимого резидуального пространства. При отсутствии такого может отмечается мезиальный дрифт зубов, что, в свою очередь, провоцирует или проблемы с ретенцией зубов, или же проблемы с их эктопическим прорезыванием.
В данное время доступно много разных дизайнов держателей места, наиболее распространенные из них — арка Нанса для верхней челюсти (фото 15), язычная удерживающая арка для нижней челюсти и петля, или дистальный ретейнер для случаев с односторонней потерей зубов. Ленточные и петлевые устройства характеризуется наиболее долгим периодом функционирования, при этом их односторонние аналоги более надежные, чем двусторонние. Позиционеры для зубов, также известны как устройства для коррекции направления прорезывания, позволяют оптимизировать траекторию прорезывания зуба и, таким образом, нормализировать развитие челюстей в период сменного прикуса. Обычно данные устройства одеваются ночью на протяжении 6 месяцев и доступны в разных размерах. Их примерами являются HealthyStart / Ortho-Tain (HealthyStart; Ortho-tain) и LM-Activator (LM Dental). Данные одного из исследований указывают на то, что позиционеры для зубов позволяют снизить уровень несоответствия вертикального и горизонтального перекрытия, улучшить соотношение моляров при II классе патологии прикуса и снизить риск развития скученности зубов на нижней челюсти.
Заключение
AAO рекомендует проводить первичный ортодонтический осмотр детей в возрасте еще до 7 лет. Концепция профилактической ортодонтии состоит в том, чтобы оптимизировать механизмы роста и развития структур зубочелюстного аппарата. Цель данного лечения заключается в предупреждении развития различного рода аномалий и нарушений за счет формирования условий для роста костей лицевого скелета, нормального жевания и исключения вредных привычек. Данный подход позволяет избежать сложных и дискомфортных ортодонтических вмешательств уже в более зрелом возрасте пациента, когда добиться необходимого результата становиться гораздо сложнее.
