Дентальные имплантаты, независимо от протокола их протетической нагрузки, обеспечивают высокий уровень успешной реабилитации пациентов в случаях частичной и полной адентии челюстей, а также восстановление беззубых участков во фронтальной области после удаления проблемных и неперспективных зубных единиц. Уникальными их особенностями являются резистентность к кариозному поражению и возможность адекватного распределения окклюзионных нагрузок при оптимальных ортопедических реставрациях одиночных зубов или протезах, замещающих участки множественной адентии. Тем не менее, дискуссионным остается вопрос: если имплантат скомпрометирован, когда же лучше его удалять, а в каких случаях лучше оставить?
Проблемные имплантаты: когда сохранять, а когда удалять?
Одним из наиболее весомых осложнений, связанным с дентальными имплантатами, является патологический процесс периимплантита, который по сути своей напоминает пародонтитное поражение естественных зубов. Одной из причин возникновения данной патологии, которая не так часто встречалась в области имплантатов с неструктурированной поверхностью, являются особенности микротекстуры современных имплантологических систем, специфические для каждого из брендовых представителей. Хотя, по правде говоря, взаимосвязь между методом достижения определенной шероховатости поверхности имплантата путем травления, механической обработки или нанесения определенного покрытия и степенью потери костной ткани остается вопросом открытым еще на долгие годы исследований. Актуальность данной темы определена еще тем, что, несмотря на возрастающую выживаемость и успешность дентальных имплантатов, случаев периимплантитных поражений регистрируется все больше: от 5% до 10%, что по своей объективной сути представляет огромное количество пораженных интраоссальных конструкций. Следовательно, для достижения адекватного уровня стоматологической реабилитации врачи должны теперь тратить больше времени именно на восстановление утраченной костной ткани вокруг имплантатов, нежели на собственно установку таковых.
Существует несколько методов лечения периимплантита, которые по своему алгоритму ничем не отличаются от протокола лечения естественных зубов, пораженных пародонтитом. Однако, из-за отсутствия каких-либо консенсусных рекомендаций и постоянного прогресса современных технологий, обеспечивающих возможности для минимально инвазивного ятрогенного вмешательства, врачи все больше склоняются к атравматичному удалению проблемных имплантатов (чаще посредством действия высокоскоростного обратного торка, нежели хирургического трепана), чем к методам лечения, нацеленных на сохранение имеющихся титановых инфраконструкций. Кроме того, существует еще и эстетический аспект лечения проблемных имплантатов. Несмотря на то, что дентальная имплантация решает те проблемы, с которыми зачастую не может справиться комплекс пародонтологических, ортодонтических и терапевтических манипуляций, в эстетической зоне лучше всего не рисковать с непрогнозированной убылью тканей, следовательно, удаление пораженных титановых инфраструктур может быть единственным аргументированным вариантом лечения. Есть, конечно, и индивидуальный психологический фактор: учитывая длительность подготовительных процедур, цену самой имплантации, а также травматичность манипуляции, пациент зачастую не готов расстаться даже с проблемным имплантатом, в который было сделано столько эмоциональных, финансовых и временных вложений. Плюсы и минусы процедур сохранения или же удаления скомпрометированных имплантатов тяжело оценить только лишь с объективной точки зрения, всегда имеются дополнительные и не менее значительные субъективные аспекты. Поэтому к данному вопросу следует походить сугубо индивидуально, согласовывая все опции лечения с пациентом, и решая при этом не только кардинальную дилемму: удалять или сохранять, но временами и не менее щепетильный вопрос: если удалять, то когда? В данной статье врачи смогут ознакомиться с предложенным протоколом принятия решения относительно выбора алгоритма лечения проблемных имплантатов, учитывая при этом влияние множества факторов объективного и субъективного характера, а также вместе с авторами проанализировать репрезентативные клинические случаи имплантологических осложнений, представленные ниже.
Процесс принятия решений
Факторы, влияющие на вариант лечения проблемного имплантата, – удалять или сохранять, представлены ниже, а обоснование конкретных алгоритмов реабилитации подтверждено конкретными примерами из клинической практики врачей-стоматологов.
Сохранение имплантата
Имплантат может быть сохранен в следующих случаях:
Если фиксированный протез, поддерживающийся имплантатом, не требует замены, кроме случаев, когда удаление имплантата является единственной терапевтической опцией, или же сохранение имплантата скомпрометирует эстетический профиль области восстановления.
Если присутствует адекватный доступ для лечения периимплантитного поражения.
Если эстетическое нарушение, спровоцированное проблемным имплантатом, может быть купировано посредством хирургических или протезных мероприятий без удаления проблемной конструкции. Подобные проблемы могут быть вызваны чрезмерным лабиальным наклоном имплантата, неадекватным пространственным его размещением, или же нивелированием анатомических условий фенотипа и толщины пародонтальных тканей.
Если удаление имплантата не может быть проведено посредством устройства обратного торка и требует применения хирургических сверл или трепана, провоцирующих повышение травматичности манипуляции. Подобные условия чаще всего возникают при:
поломке в области соединения конструкций без возможности установки устройства с обратным крутящимся моментом;
ограниченном расстоянии между имплантатом и корнями смежных зубов (чаще в области нижних передних зубов);
чрезмерной длине инфраконструкции, когда использования устройства с обратным торком не будет достаточно для полного удаления проблемного титанового элемента.
Если пациент психологически или эмоционально не готов к процедуре удаления имплантата.
Если удаление имплантата является финансово затруднительной манипуляцией для пациента.
Напротив, удаление имплантата является рекомендованным при следующих клинических условиях:
Когда зафиксированный на инфраконструкции протез требует замены;
Проблемный имплантат провоцирует деформацию эстетического профиля, которую нельзя откорректировать посредством минимальных хирургических или ортопедических мероприятий (в случаях чрезмерного лабиального наклона эндоосального элемента, при наличии рецессии десен, неадекватно глубокой установке инфраконструкции в костную ткань резидуального гребня, при тонком фенотипе тканей пародонта).
Существенная потеря поддерживающих периимплантатных тканей вызвана неадекватной позицией имплантата. В подобных случаях для достижения приемлемого результата стоматологической реабилитации требуется проведение твердо- и мягкотканной аугментации, а успех манипуляции во многом будет зависеть от возможностей полного удаления эндотоксинов с поверхности имплантата.
Имплантат может быть удален посредством действия обратного торка без повреждения окружающих тканей пародонта и соседних зубов.
Специфические ортопедические элементы больше не изготавливаются производителями конкретных имплантологических систем.
