Прогностичность аугментации вестибулярной костной пластинки при комплексном ортодонтическом лечении

Прогностичность аугментации вестибулярной костной пластинки при комплексном ортодонтическом лечении

Принципы традиционного ортодонтического лечения основываются на учете исходно имеющегося объема костной ткани, если же диапазон передвижения зубов превышает границы альвеолы, повышается риск развития осложнений в форме рецессий. Показатель отношения шансов развития рецессии у пациентов-подростков, проходящих ортодонтическое лечение, почти в 4,48 раз больше, нежели у пациентов, никогда не подвергавшихся ортодонтическим вмешательствам. По сути, проблема развития рецессии при ортодонтическом лечении вызвана недостаточностью костного объема относительно потребности в адаптации надлежащего положения зуба. Скученность зубов в условиях дефицитного размера челюсти провоцирует вестибулярный наклон единиц зубного ряда, что, в свою очередь, компрометирует состояние вестибулярной костной пластинки, уровня кровоснабжения и пародонтального статуса.

Наиболее чувствительными к риску развитию осложнений при ортодонтическом лечении являются резцы нижней челюсти. Для профилактики подобных нарушений, а также с целью оптимизации исхода ортодонтических вмешательств, рекомендовано использовать комбинированный хирургически-ортодонтический подход. Впервые техника ортодонтически-хирургических вмешательств была разработана Wilcko, и с тех пор было предложено много вариантов ее модификации, которые предполагали выполнение контролируемой хирургической травмы с целью активизации процесса передвижения зубов. Данные подходы предполагают проведение хирургической фазы лечения в форме преортодонтической хирургической пародонтальной аугментации, пьезоразреза, пародонтально-ускоренного вмешательства. Кроме ускорения процесса лечения таким образом также удается увеличить объем костной ткани, в границах которого возможно проводить передвижение зубов. Таким образом, хирургически оптимизированное ортодонтическое лечение (ХООЛ) направлено на выполнение двух задач: улучшить и увеличить биотип тканей пародонта (как мягких, так и твердых), а также ускорить процесс передвижения зубов путем реализации феномена локальной акселерации. Несмотря на то, что модификация биотипа тканей пародонта является первичной целью ХООЛ, перед проведением подобных манипуляций необходимо учитывать ряд анатомических ограничений и влияние этиологических факторов, ассоциированных с тонким биотипом тканей и нарушением кровоснабжения. Исторически сложилось так, что термин «регенерация» используется в случаях проведения процедуры аугментации вокруг зубов, и подразумевает реформирование пародонтальной связки, костной ткани и цемента. В данной статье, однако, авторы будут использовать термин «генерирование» вместо «регенерация» для того, чтобы описать процесс формирования альвеолярной костной ткани в участках, где она первично отсутствовала или же была слишком тонкой.
Цель данной статьи состоит в том, чтобы провести обзор различных факторов, которые потенциально могут влиять на прогнозированность формирования щечной костной пластинки в ходе выполнения процедуры ХООЛ. Кроме того, в данной статье мы также обсудим возможные модификации в протоколе ХООЛ для достижения наиболее эффективных результатов вмешательства. Основываясь на опыте авторов, все факторы, которые потенциально могут влиять на конечный результат регенеративных вмешательств в ходе проведения ортодонтического лечения, условно можно разделить на три основные категории: ассоциированные с пациентом, ассоциированные с самим ортодонтическим лечением, а также ассоциированные с хирургической фазой вмешательства и материалом, выбранным для аугментации. В данной статье мы уделим больше внимания именно пациент-ассоциированным факторам и факторам, связанным непосредственно с ортодонтическим лечением, в то время как факторы, связанные с хирургической фазой лечения и выбором материала для аугментации, будут обсуждены в наших последующих публикациях.

Пациент-ассоциированные факторы

Существует множество факторов, связанных со спецификой анатомии и морфологии челюстно-лицевых и дентоальвеолярных составляющих, которые не только влияют на геометрические размеры альвеолярной костной ткани, но могут в значительной мере компрометировать конечный результат реабилитации в случаях игнорирования их значения в ходе комплексного лечения. Вертикальный паттерн лица был идентифицирован как определяющий фактор альвеолярной морфологии симфиза нижней челюсти и положения нижних резцов при 1 и 3 классе соотношений. Кроме того, было отмечено, что пациенты с коротким типом лица и 3 классом соотношений характеризуются большей шириной альвеолярной костной ткани. При этом у пациентов с нормальной длиной лица и длинным типом лица при 3 классе соотношений отмечается физиологическая компенсация морфологии симфиза за счет удлинения, что в значительной мере влияет и на положение резцов

В предыдущих публикациях уже был описан феномен влияния давления мышц на процесс резорбции костной ткани, который был особенно выражен после завершения роста челюстей. Пациенты, перенесшие гениопластику по типу «вперед-вверх», что, следовательно, привело к освобождению мышц, характеризовались увеличением толщины костной ткани над областью симфиза. Также существует специфическое соотношение между наклоном нижних резцов и морфологией альвеолярной костной ткани. Например, с наклоненными вперед нижними резцами и компенсируемым 2 классом соотношений отмечается достаточно тонкая вестибулярная костная пластинка. В таких условиях при вертикальном ортодонтическом перемещении зубов можно спровоцировать ятрогенное повреждение костной ткани, что снизит прогнозированность ортодонтических манипуляций как таковых.

Биотип пародонта

Анализ КЛКТ-срезов, полученных в ходе исследования трупного материала, подтвердил наличие взаимосвязи между биотипом десен и толщиной щечной костной пластинки. Необходимость учета биотипа при реализации ХООЛ обоснована ролью кровоснабжения костных и мягкотканых структур пародонта.

Кровоснабжение костной ткани напрямую связано с параметром толщины кости и непосредственно влияет на конечный результат лечения. Что же касается кровоснабжения десен, то таковое обеспечивается как за счет основных сосудов супрапериостальной области, так и за счет сосудов альвеолярного отростка. Таким образом, если кровоснабжение десен является дефицитным ввиду тонкой структуры костной ткани, то в таких условиях повышается не только риск развития рецессии, но и риск осложнений, связанных с патологическим заживления ятрогенной травмы. Классические научные публикации свидетельствуют о том, что чем толще мягкотканый лоскут, тем больше он содержит кровеносных сосудов, следовательно – тем выше прогнозированность эффективности его применения для перекрытия участков обнаженной поверхности корней. Исходя из этого, результат формирования костной вестибулярной пластинки посредством аугментации при тонком биотипе тканей в ходе ХООЛ может быть достаточно ограниченным из-за дефицита кровоснабжения мягких тканей. Для профилактики подобных осложнений необходимо проводить комплексную реконструкцию тканей пародонта, которая позволит избежать обнажения установленного трансплантата.

Толщина альвеолярного отростка и положение зуба

Для успеха любых регенераторных манипуляций необходимо обеспечить достаточную клеточную миграцию, снабжение питательными веществами и соответствующим объемом кислорода. Все это зависит от интенсивности кровоснабжения, которая, в свою очередь, зависит от исходной анатомии альвеолярной костной ткани. Для оценки таковой необходимо провести анализ результатов КЛКТ-сканирования, который позволит верифицировать плотность и архитектуру трабекулярной и кортикальной составляющей. Ранее уже было предложено несколько вариантов классификаций альвеолярной кости и костных дигисценций, которые позволяли связать таковые с риском развития рецессии в ходе ортодонтического передвижения зубов. Классификации Richman и Evans предполагают, что наличие 1-2 мм толщины костной ткани позволяет в достаточной мере минимизировать риск развития подобных осложнений. Одна из классификаций предполагает дифференциацию костной ткани в корональном и корневом участках зуба с учетом запланированной его позиции, таким образом, аргументируя потребность в аугментации конкретных участков с целью максимизации постоперационного объема костной вестибулярной пластинки. Такой же подход может быть использован и для выбора определенных клинических случаев, подходящих для реализации алгоритма ХООЛ. С точки зрения перспективы регенерации, компактная костная ткань более негативно влияет на интенсивность кровоснабжения и исход утолщения костной пластинки по сравнению с мягкой трабекулярной структурой кости. Крайне важно внимательно подходить к выбору случаев для реализации протокола ХООЛ, исходя из анатомии альвеолярной костной ткани для обеспечения максимальной прогнозированности комплексной реабилитации. По мнению авторов, в случаях наличия тонкого биотипа тканей модификации подхода ХООЛ предусматривают возможности использования мягкотканой аугментации с минимально инвазивным оперативным подходом, а в отдельных случаях – и пролиферативных агентов по типу фибрина, обогащенного тромбоцитами, или производных плазмы, обогащенных факторами роста, которые способствуют активизации процесса ангиогенеза.

Глубина преддверия полости рта

Распространенность развития осложнений в области мягких тканей при выполнении регенераторных манипуляций составляет в среднем от 0% до 45%. Выполнение регенераторных вмешательств, предусматривающих корональное позиционирование и первичное заживление операционного участка во фронтальной области нижней челюсти, является весьма сложным из-за влияния ряда анатомических факторов. Таковые включают напряжение подбородочных мышц, глубину преддверья полости рта, которая влияет на возможность первичного заживления раны с учетом влияния натяжения со стороны губы и толщину тканей. При дефицитной глубине преддверья или чрезмерном напряжении мышц подбородка повышается риск развития мягкотканых дигисценций, открытия лоскута, потери биоматериала, инфицирования и обнажения костного материала или используемой мембраны/бесклеточного дермального матрикса. У пациентов с мелким преддверием полости рта можно проводить манипуляцию его углубления посредством свободного десневого трансплантата или инъекции ботокса.

Факторы, ассоциированные с ортодонтическим лечением

Факторы, ассоциированные с ортодонтическим лечением, которые влияют на регенеративный исход ХООЛ, в первую очередь связаны со спецификой механики передвижения зубов относительно доступного объема костной ткани. Данные предварительных публикаций свидетельствуют о повышении риска развития рецессии в ходе ортодонтического лечения. Чаще всего это связано с ортодонтическим перемещением зубов в условиях дефицита костной ткани, или же в условиях тонкого биотипа пародонтальных тканей. С другой стороны, если ортодонтическое перемещение проводиться с учетом вышеупомянутых параметров, то конечная достигнутая позиция зубов, наоборот, способствует стабилизации костной ткани. Evans и коллеги ранее уже обсуждали разные типы биомеханики ортодонтического перемещения зубов, исходя из позиции таковых и доступного объема костной ткани. Исследователи также разработали классификацию положения зубов до начала лечения, исходя из критериев которой можно проводить прогноз риска развития тех или иных осложнений. С целью минимизации риска развития рецессий необходимо проводить анализ КЛКТ-срезов дентоальвеолярного комплекса, который бы включал проектирование процесса изменения положения зуба из имеющегося в желаемое. Таким образом, представляется возможным идентифицировать пациентов с факторами риска еще до фактического начала лечения, а также подобрать наиболее подходящий механизм ортодонтического передвижения, который бы позволил добиться стабильной позиции не только зуба, но и окружающей костной ткани в конечном результате. Исследования на животных подтвердили отсутствие факта ограничения движения зубов со стороны используемого аугментационного материала. С другой стороны, ортодонтическое передвижение зубов индуцирует интеграцию и ремоделирование установленного костного трансплантата. Не следует также забывать и о феномене региональной акселерации. Данный феномен способствует не только более быстрому передвижению зубов, но и более быстрому костному метаболизму. Одними из основных аспектов ортодонтического лечения остаются время, необходимое для достижения максимального уровня метаболизма костного биоматериала, и диапазон требуемого передвижения. Данные литературы свидетельствуют о том, что применение ортодонтической силы индуцирует реминерализацию костного матрикса, в структуре которого происходит передвижение зубов и ремоделирование костного заменителя. После выполнения кортикотомии развивается деминерализация альвеолы вокруг перемещаемого зуба, при этом коллагеновый матрикс костной ткани передвигается вместе с зубом. Поэтому крайне важно начать ортодонтического лечение на протяжении 2 недель после проведения аугментации для максимизации регенераторного потенциала феномена региональной акселерации. Перед операцией также важно получить информацию от ортодонта относительно необходимой степени передвижения зуба, необходимого для коррекции имеющихся нарушений прикуса. Диапазон необходимого передвижения и будет определят объем аугментации, требуемый для компенсации потенциального риска развития дигисценций.

Выводы

Уже более десяти лет подход ХООЛ используется в ходе лечения стоматологических пациентов со скученностью зубов и/или несоответствием размеров челюстных костей. Однако перед началом какого-либо ортодонтического лечения необходимо установить этиологию уже имеющихся у пациента рецессий десен. Кроме того, крайне важно оценить исходный объем костной ткани в границах которого будет проведено ортодонтическое перемещение. Если же диапазон необходимого перемещения превышает имеющиеся костные границы лунки – это можно расценивать как одно из показаний к реализации ХООЛ. Перед началом фазы аугментации необходимо оценить факт наличия/отсутствия тонкого биотипа пародонтальных тканей и других факторов, ассоциированных с развитием рецессий или дигисценций. Коррекция таковых до хирургического вмешательства способствует достижению более прогнозированного результата реабилитации. Врач также должен понимать основные принципы влияния напряжения мышц, морфологии симфиза нижний челюсти и мелкого преддверья полости рта на возможный исход лечения. Оценка соотношения необходимого диапазона перемещения зубов к имеющемуся объему костной ткани посредством анализа срезов КЛКТ является одним из наиболее важных этапов планирования процедуры ХООЛ. Еще одним фактором залога успешного лечения является реабилитация пациента с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов, глубокое понимание ситуации со стороны которых позволит значительно повысить прогнозированность проводимой хирургически-ортодонтической реабилитации.

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *