Сбалансированная окклюзия позволяет обеспечить надлежащие стабильность и ретенцию полных съёмных протезов.
Основная концепция сбалансированной окклюзии состоит в том, чтобы оптимизировать окклюзионные контакты не только в состоянии центральной окклюзии, но также и в диапазоне движений нижней челюсти. Достижение подобного функционального соотношения в структуре окклюзионной схемы полных съемных протезов обеспечивается за счет взаимодействия пяти основных факторов, именующихся пятеркой Ганау в честь Рудольфа Ганау: суставная направляющая (СП), резцовая направляющая (РН), ориентация окклюзионной плоскости (ООП), компенсирующая кривая (КК) и наклон бугорков (НБ) . Суставная направляющая представляет собой угол, сформированный движением суставной головки по суставному бугорку по отношению к Франкфуртской горизонтали. Суставная направляющая обычно регистрируется при выведении нижней челюсти приблизительно на 6 мм в состояние протрузии, после чего оно переносится в артикулятор для учета суставных элементов во время позиционирования протеза. Резцовая направляющая представляет собой соотношение передних зубов верхней и нижней челюстей. Специфика данного соотношения может варьировать в зависимости от уровня вертикального и горизонтального перекрытия, и регистрируется во время примерки восковых аналогов протезов во рту пациента.
Для формирования более эстетического профиля иногда приходиться несколько увеличивать уровень вертикального перекрытия для большей визуализации резцов и достижения максимальной имитации естественного вида ортопедических конструкций. Однако слишком большое увеличение параметра резцовой направляющей может повлиять на активность работы жевательных мышц, что, в свою очередь, может вызвать ограничения движений нижней челюсти. Ориентация окклюзионной плоскости представляет собой воображаемую плоскость по отношению к высоте коронок передних и задних зубов. ООП обычно выравнивается по линии от крыла носа до мочки уха, по межчелюстному соотношению костного гребня, ретромолярному нижнечелюстному пространству, латеральному краю языка и краю смыкания верхней и нижней губ. Данная плоскость может быть параллельной к внутренней поверхности протеза, однако может и отклонятся от нее в довольно широком диапазоне в зависимости от наклона костного гребня. Идеальные условия предусматривают относительно плоскую поверхность костного гребня, на которую внутреннюю поверхность протеза можно припасовать почти полностью параллельно.
С другой стороны, при протрузии суставного направления может развиваться несоответствие между ООП и плоскостью гребня. При протрузии между верхними и нижними дистальными зубами формируется пространство, наличие которого именуется феноменом Христенсена. Доступные на рынке гарнитуры зубов характеризуются вариативной морфологией в зависимости от которой можно сформировать разное НБ. В общем, в зависимости от морфологии бугров искусственные зубы классифицируют на анатомические, неанатомические и полуанатомические. Логично, что анатомические зубы характеризуются более высокими параметрами НБ. Однако уровень такового может изменяться при установке зубов по компенсирующей кривой (КК) с фактическим формирование ООП. Например, искусственные зубы с 30-градусным направлением могут демонстрировать 20- или 40-градусный уровень НБ при их позиционировании на 10-градусную кривую по ориентиру к ООП. В данной статье мы опишем некую формулу для более объективной оценки сбалансированной окклюзии с использованием принципов пятерки Ганау, а также обсудим ее ограничения при анализе индивидуальных движений нижней челюсти. Для поиска релевантных публикаций по данной теме мы провели анализ базы данных MEDLINE / PubMed по ключевым словам (пятерка Ганау, суставная направляющая, резцовая направляющая, окклюзионная плоскость, компенсационная кривая, наклон бугров), опубликованных на английском языке до 2019 года.
Артикуляция в центральном (центричном) соотношении
Зубы верхней и нижней челюстей позиционируются в полных съемных протезах так, чтобы поддерживать надлежащую высоту нижней трети лица и при этом соотноситься с центральным (которое, по сути, является центричным) положением височно-нижнечелюстного сустава. Когда зубы в структуре протезов находятся в окклюзии, суставная головка должна находиться в наиболее стабильной позиции относительно суставного бугорка. Данное центральное положение сустава также должно гармонировать с состоянием нервно-мышечного комплекса зубочелюстного аппарата. Именно данная позиция, которая является наиболее воспроизводимой и наиболее регистрируемой, используется в качестве референтной при реабилитации беззубых пациентов посредством полных съемных протезов.
Окклюзионная морфология искусственных зубов должна характеризоваться неким «промывным» дизайном для обеспечения надлежащей жевательной функции. Искусственные зубы позиционируются так, чтобы оптимизировать направление жевательных сил во время окклюзионной функции, и при этом обеспечивать адекватную высоту нижней трети лица. Дистальные зубы позиционируются так, чтобы обеспечить адекватную остановку челюсти в положении центрального соотношения, фронтальные же зубы при этом – не должны находиться в окклюзионном контакте. Анатомическая форма зубов обеспечивает возможность для их окклюзионного смыкания в бугорково-фиссурном контакте, но при позиционировании модели верхней челюсти по лицевой дуге иногда могут развиваться так именуемые окклюзионые преграды или помехи, которые ограничивают возможность выполнения нормальной функции. Согласно Вайнбергу, окклюзионную помеху можно минимизировать, когда произвольная поперечная горизонтальная ось находится в пределах 5 мм радиуса от истинной шарнирной оси. Однако окклюзионная помеха может оказаться более значительной при ошибочном определении вертикального параметра окклюзии на артикуляторе. Из-за значительной близости трансверсальной горизонтальной оси, дистальные зубы, как правило, более «чувствительны» к развитию окклюзионных помех по сравнению с фронтальными. Позиционирование моделей челюстей в артикуляторе должно проводиться с учетом движения нижней челюсти во время выполнения функций закрывания и открывания полости рта. Вертикальная суставная ось должна быть достаточно долгой для позиционирования ООП в качестве ориентира шарнирной оси. При установке моделей в артикулятор с короткой суставной осью дуга закрытия модели нижней челюсти будет более крутой, чем дуга закрытия, собственно, нижней челюсти. Таким образом, в области дистальных зубов может возникнуть дефлективный окклюзионный контакт на буграх, что в результате будет выглядеть как открытый прикус в передних участках челюстей. Также необходимо помнить, что центральное соотношение представляет собой целую совокупность положений, а не конкретную точку. При движении челюсти мыщелок выходит из состояния покоя и начинает двигаться по медиальному краю суставной ямки при движении челюсти. Кроме того, не следует забывать, что в цикле движений нижней челюсти существует еще и понятие латерального сдвига в диапазоне до 1 мм, который развивается в терминальной стадии двигательного цикла.
Артикуляция в состоянии протрузии
Когда нижняя челюсть направляется вперед, дистальные зубы разобщаются. При величине суставной и резцовой направляющих в 0 градусов, феномен Христенсена попросту не развивается. Также междуокклюзионное пространство не формируется и при плоской форме окклюзионной плоскости, параллельной к франкфуртской горизонтали. Согласно данным предыдущих исследований, средняя величина суставной направляющей у беззубых пациентов составляет 36 градусов, варьируя в диапазоне от 10 до 62 градусов. Максимальные индивидуальные отличия суставной направляющей с левой и правой стороны ВНЧС составляют около 25 градусов. Симметричные СН с обеих сторон ВНЧС были отмечены лишь у 12,5% обследованных пациентов, в то время как отличия между сторонами ВНЧС величиной более 10 градусов отмечались у около 21,4% пациентов.
Дизокклюзия дистальных зубов также не развивается в случаях наклонной ориентации окклюзионной плоскости, или же в случаях коррекции компенсационной кривой с целью поднятия уровня окклюзионной плоскости в области дистальных зубов . Закрытие междуокклюзионного пространства (феномена Христенсена) может быть вызвано сформированной морфологией бугров дистальных зубов, возвышающихся над уровнем окклюзионной плоскости. Окклюзионный баланс поддерживается за счет ангуляции дистальных зубов, которая определяется наклоном окклюзионной плоскости, компенсационной кривой и бугров, а также комбинацией данных параметров. Чем больше величина суставной направляющей, тем большим должен быть наклон окклюзионной плоскости, компенсационной кривой и бугров для достижения состояния сбалансированной окклюзии при протрузии.
Артикулятор должен быть оснащен корректируемыми элементами для адаптации и программирования суставной составляющей. При этом элементы, соответствующие правой и левой стороне ВНЧС, должны быть независимыми для того, чтобы соответствовать несимметричному пути суставной головки с правой и левой сторон зубочелюстного аппарата. Путь суставной головки представляет собой нелинейную траекторию из-за дугообразной выпуклости наклона суставного бугорка. Из-за этого величина составной направляющей может быть неоднозначной при программировании суставных элементов в артикуляторе. Графический метод регистрации позволяет верифицировать всю траекторию суставных движений и восстановить ее посредством коррекции суставной направляющей. Однако, по правде говоря, в большинстве коммерчески доступных артикуляторах функция репродукции графически зарегистрированного суставного пути так и остается ограниченной или невозможной. Необходимо понимать, что суставной путь никоем образом не зависит от междурезцового соотношения передних зубов. Величина суставной направляющей остается неизменной даже при изменении показателя РН с целью коррекции фонетических или эстетических параметров. При этом сами движения нижней челюсти могут несколько изменяться при изменении РН. При увеличении РН (более остром соотношении) с целью достижения потребностей пациента, увеличиваются также показатели ориентации окклюзионной плоскости, компенсационной кривой и наклона бугров. Согласно формуле Свенсона, соотношение наклона ООП, КК и НБ описывается следующим образом:
В соответствии с этой формулой расположение зуба (d) является значительным фактором в воспроизведении надлежащего угла НБ. Чем более кпереди находиться зуб, тем меньше значение d. Когда параметр РН больше СН, премоляры будут характеризоваться более высоким значением НБ, чем моляры. Тем не менее, последний моляр будет отображать наибольшее значение НБ в условиях, когда РН меньше СН.
Артикуляция в боковой экскурсии
Рабочая суставная головка вращается вдоль вертикальной оси мыщелка, в то время как балансирующая опускается по суставному бугорку. Окклюзионная морфология дистальных зубов не зависит от ротационных движений рабочей суставной головки, однако в то же время на балансирующей стороне развивается дизокклюзия из-за направленного вниз движения мыщелка. Для поддержки баланса в соответствии с асимметрическим ротационным движением нижней челюсти необходимо обеспечить надлежащий уровень наклона основных окклюзионных составляющий. Рабочий наклон (сумма наклона ориентации окклюзионной плоскости, компенсационной кривой и бугров) зависит от показателя РН. При величине РН в 0 градусов рабочий наклон представляет собой ровную плоскость. При увеличении наклона соотношение резцов верхней и нижней челюсти становится более острым, при этом, однако, данное соотношение не является прямопропорциональным из-за индивидуальной специфики ротационных движений суставной головки на рабочей стороне, ведь мыщелок демонстрирует не строго ротационное движение. Вертикальная его ось смещается в латеральном направлении с дополнительными движениями вперед, назад, вверх или вниз, и комбинацией таковых. Балансирующий мыщелок совершает круговое движение в медиальном направлении, в то время как на рабочей стороне он попросту ротирует. Данное поперечно-вращательное движение нижней челюсти может происходить в две фазы: немедленная боковая трансляция нижней челюсти (НТ) и ее прогрессирующая латеральная трансляция (ПТ).
Несмотря на противоречивость соображений, мыщелок на рабочей стороне не может переместиться (транслироваться) в боковом направлении, если на балансирующей стороне не возникнет НТ мыщелка. Корпусная трансляция нижней челюсти именуется движением Беннета, а угол такового формируется по мере того, как мыщелок на балансирующей стороне продвигается в ходе движения, продолжая круговой момент к медиальной стенке суставного бугорка.
Дуга окружности становится более острой, когда радиус окружности уменьшается – это логично. Межмыщелковое состояние является фиксированным и не может быть изменено за счет унификации движений мыщелков с рабочей и балансирующих сторон. Однако латеральное смещение нижней челюсти, по сути, смещает центр ротации, который находиться в проекции мыщелка с рабочей стороны, и, таким образом, изменяет позиционное соотношение мыщелка с балансирующий стороны. Все это приводит к изменению, а именно к уменьшению межмыщелкового расстояния по отношению к исходному центру ротации. Фактически, трассировка готической арки, представленная графически, становиться более латеральной при меньшем межмыщелковом расстоянии. Такой эффект отмечается при симуляции движений в артикуляторе Ганау Н2 с целью имитации ротационных траекторий нижней челюсти. Шар мыщелка с рабочей стороны остается в мыщелковой щели, в то время как межмыщелковый штифт скользит в поперечном направлении через шар.
Обсуждение
Окклюзионный баланс можно описать посредством соотношений параметров так называемой пятерки Ганау. Суставная направляющая является фиксированной и пациент-специфической, резцовая направляющая – определяется врачом для соответствия профилю и потребностям пациента. Основная проблема состоит в том, чтобы врач мог правильно определить локализацию и наклон зубов, расположенных между дистальной детерминантой СН и фронтальной детерминантой РН. Формула Свенсона, представленная выше по тексту, была предложена для численного определения наклона дистальных зубов с целью достижения окклюзионного баланса при протрузии. В данной формуле НБ представляет собой суму ангуляции ориентации окклюзионной плоскости, компенсационной кривой и, собственно, НБ. Например, 30-градусный НБ может быть воспроизведён при комбинировании зубов с 10-градусным наклоном бугров с 10-градусной ориентацией ОП и 10-градусной компенсационной кривой. Уровень НБ для всех дистальных зубов является одинаковым, только когда РН равно СН. Однако данный наклон значительно измениться по ходу ОП, когда величина РН будет превышать или же наоборот будет ниже СН. Чем более кпереди расположен зуб, тем более выраженным становиться влияние РН. Таким образом, премоляры могут демонстрировать более высокие показатели наклона по сравнению с молярами, когда РН значительно более острая, чем СН (в градусах угла). Показатель d в формуле Свенсона не является постоянным, и, по сути, представляет собой слабое место данной формулы. Он обозначает относительное положение зуба от РН как референтной позиции до двух конечно-определяющих ориентиров. Учитывая индивидуальную вариативность размеров анатомических составляющих зубочелюстного аппарата, величина d остается неизвестной до поры определения расстоянии от РН. Согласно Христенсену, среднее значение d может быть аппроксимировано следующим образом: 0,5 для третьего моляра, 0,4 для второго моляра, 0,3 для первого моляра и 0,2 для премоляров. Формула Свенсона является довольно эффективной для определения окклюзионного баланса в состоянии протрузии.
Чрезмерный наклон ООП может скомпрометировать распределение жевательных нагрузок и в результате вызвать развитие ряда биомеханических проблем, касающихся функции и эстетики. По сути, ООП во многом определяется анатомическими особенностями строения и функциональными соотношениями зубочелюстного аппарата. В структуру ООП можно включить протетическую кривую с надлежащим уровнем наклонения. Данный поход базируется на геометрической концепции сферы, проходящей через ось мыщелка и точку режущего края. По сути, данный метод является антропоморфометрическим, и вполне может подходить для моделирования ООП с целью достижения окклюзионного баланса. При этом, однако, не следует забывать и об оптимальной величине компенсационной кривой, которая играет не меньшую роль в состоянии сбалансированной окклюзии. Морфологический профиль бугров может возвышаться над уровнем ООП для выполнения междуокклюзионного пространства, созданного эффектом дизкоклюзии дистальных зубов.
Согласно Христенсену, показатель высоты бугра может быть использован и для компенсации недостаточного наклона ОП. Но по факту, состояние баланса в большей мере зависит от наклона бугра, нежели от его высоты. НБ, по сути, относится именно к ангуляции дистальных зубов, в то время как высота бугра определяет диапазон окклюзионного контакта в ходе экскурсионных движений челюсти. НБ начинается от окклюзионного контакта в состоянии центральной окклюзии и служит неким ориентиром для скольжения бугра зуба-антагониста без нарушения окклюзионного баланса. Чем больше высота бугра, тем больше диапазон состояния баланса. Однако, следует помнить, что функциональный диапазон движений нижней челюсти очень редко достигает своих маргинальных пограничных значений. Поддержка состояния латерального баланса важна из-за значительной частоты латеральных движений нижней челюсти. Зубы обычно позиционируется для формирования кривой в медиолатеральном направлении. Данная медиолатеральная компенсационная кривая обычно предусматривает более апикальное положение язычных бугров по сравнению со щечными на нижней челюсти. Если соотношение положения данных бугров является обратным, формируется обратная компенсационная кривая. По сути, компенсационная кривая конструируется с целью повышения балансирующего наклона и уменьшения рабочего наклона. При этом снижение рабочего наклона представляет собой производную от функции увеличения балансирующего наклона. Данный подход позволяет условной сфере зубочелюстного аппарата пересекать ООП в латеральном направлении, так как это определяется наклоном бугров дистальных зубов.
Полурегулируемые артикуляторы характеризуются рядом ограничений по отношению к воспроизведению суставной направляющей. Широко используемый артикулятор Ганау Н2 не способен учитывать так называемый угол Фишера, который определяется как разница между горизонтальной и вертикальной составными СН. Горизонтальная составляющая определяет нисходящий элемент траектории мыщелка во время протрузивного движения, а вертикальная – нисходящий элемент траектории мыщелка на балансирующей стороне во время латерального движения. С другой стороны, окклюзионная ошибка, которая возникает в результате неучета угла Фишера может быть и клинически незначимой.
Определенные артикуляторы не способны воспроизвести ни запись окклюзионных движений, ни обеспечить получение регистрата латеральных междуокклюзионных соотношений. Подобные артикуляторы попросту не созданы для адаптации параметров межмыщелкового расстояния и индивидуальных движений мыщелка на рабочей стороне.
По мнению Weinberg, значимость окклюзионной ошибки повышается при кумулятивном влиянии сразу ряда факторов, определенных некорректно на этапах планирования и изготовления протеза. Окклюзионные ошибки при реабилитации полными съёмными протезами могут быть минимизированы при различиях значений НТ относительно фактических меньше 0,2 мм, ПТ – меньше 5 градусов, межмыщелкового расстояния – меньше 5 мм, суставной направляющей – меньше 5 градусов. Позитивные окклюзионные ошибки могут сбыть скорректированы прямо в полости рта. Модель верхней челюсти должна мыть спозиционирована с учетом показателей лицевой дуги, хотя при этом референтная поперечная горизонтальная ось может не располагаться в пределах 5-милимметровой зоны от истинной поперечной горизонтальной оси. Процедура переноса положений лицевой дуги также должна включать адекватное позиционирование передней референтной точки. Межмыщелковое расстояние можно измерять с помощью лицевой дуги. Когда данное расстояние больше 110 мм, уровень коррекции латерального движения мыщелка устанавливается в районе около 0 градусов для достижения латерального баланса окклюзии.
Также следует принимать во внимание параметры движения и угла Беннета, которые являются важными составляющими НТ и ПТ. Влияние данных факторов ограничивает возможности для применения формулы Свенсона с целью определения рабочих и балансирующих наклонов. Центральное соотношение остается ключевым фактором успеха при реабилитации полными съемными протезами. Данная позиция является начальной для сбалансированной окклюзии. Морфология бугров искусственных зубов не должна ограничивать этапы жевательного цикла во время движений нижней челюсти. Корректировка окклюзионных соотношений должна проводиться до тех пор, пока не будет достигнуто состояния полной свободы в положении центрального соотношения, поддержки высоты окклюзии и баланса во время функциональных движений нижней челюсти. При наличии помех в состоянии окклюзии небные бугры верхней челюсти используются в качестве центричных остановок для воссоздания концепции окклюзии с лингвальным контактом. Динамическая стабильность полных съемных протезов попросту не может быть достигнута без формирования паттерна сбалансированной окклюзии через соотношения составляющих пятерки Ганау.
Выводы
Состояние сбалансированной окклюзии, полученное посредством функционального соотношения составляющих параметров пятерки Ганау, может быть представлено посредством математической формулы Свенсона. Данная формула позволяет аппроксимировать протрузивный наклон, когда расстояние к определенному зубу определяется относительно референтных параметров РН и СН. Однако, для достижения надлежащего рабочего и балансирующего наклона индивидуальные особенности траекторий движений суставной головки, а также практические возможности артикуляторов, должны быть учтены в ходе изготовления полных съемных протезов. Процесс моделировки дизайна полных съемных протезов не является идеальным, поэтому в ходе примерки конструкции в полости рта могут быть зарегистрированы различные окклюзионные помехи, которые можно нивелировать непосредственно клинически. Центральное соотношение является критической и начальной позицией паттерна сбалансированной окклюзии. Окклюзионные коррекции должны учитывать базовые принципы дизайна полных съемных протезов, в том числе и необходимость обеспечения свободы движения нижней челюсти с состояния центрального соотношения, а также надлежащих вертикальных параметров прикуса.А
