Обычно практикующие врачи предпочитают проводить повторное эндодонтическое лечение в случаях, когда первичное вмешательство в структуре эндодонта не обеспечило ожидаемых результатов и чаще отказываются от возможностей хирургических методов лечения. При этом вторичные эндодонтические манипуляции характеризуются более сложными исходными условиями, компрометирующими прогноз проведенного лечения.
Адекватная оценка клинической ситуации и планирование будущих вмешательств имеют крайне важное значение для дальнейшего успеха лечения. Крайне важно локализировать и обработать все пропущенные корневые каналы, тщательно удалить имеющийся обтурационный материал, а также сепарированные инструменты, кальцификаты, серебряные штифты и остатки цементов. При невозможности удалить какие-либо артефакты из эндопространства их следует обойти. В случаях, когда оба этих варианта лечения невозможно реализовать, не скомпрометировав при этом биомеханического состояния зуба, врач должен рассмотреть возможность проведения хирургического вмешательства.
Клинический случай
Пациентка была направлена на повторное лечение корневого канала второго премоляра с правой стороны верхней челюсти. Первичное лечение корневых каналов проводили 5 лет назад, и с того времени состояние зуба не было ассоциировано с какими-либо клиническими симптомами. На поверхности зуба отмечались кариозные поражения, а также остатки дефектной реставрации. Признаков компрометации пародонтологического прогноза в ходе клинического осмотра отмечено не было.
Для видеовизуализации всех этапов лечения, пожалуйста, ознакомьтесь с видео
Вид зуба до лечения: Изоляция коффердамом проводилась по технике сплит-дам, чтобы повторно не снимать коффердам во время проведения реставрации в области контактного пункта.
Периапикальная рентгенограмма, демонстрирующая обтурацию корневых каналов премоляра (фото 2). По имеющейся рентгенограмме степень обтурации каналов была классифицирована как неполная.
Апикальная часть щечного канала содержала материал, который мог быть гуттаперчей, силлером или сломанным инструментом. Зуб подлежал реставрации, и исходя из имеющихся данных, было рекомендовано проведение повторного эндодонтического лечения. Удаление зуба и восстановление участка адентии коронкой на имплантате не обеспечивало лучшего исхода лечения по сравнению с консервативным эндодонтическим вариантом вмешательства.
Учитывая необычную морфологию корней, верифицированную на прицельной рентгенограмме, было показано проведение процедуры КЛКТ. Анализ данных КЛКТ позволил идентифицировать проблемный артефакт в апикальной части щечного канала. Кроме того, срезы КЛКТ продемонстрировали наличие сразу трех отдельных корней в обоих премолярах: двух щечных и одного небного. Небный корень второго премоляра был обтурирован гуттаперчей, мезио-щечный корень характеризовался отсутствием признаков предварительной обработки, а в апикальной части дистально-щечного корня имелся сломанный инструмент. Распространенность трех корней в структуре вторых премоляров верхней челюсти составляет менее 1% (Vertucci et al, 1974); в подобных случаях устья двух щечных каналов, как правило, располагаются очень близко друг к другу.
Протокол лечения
После выполнения местной анестезии и установки коффердама (по технике split-dam) приступили к удалению композитной реставрации. Гуттаперчу из коронковой части небного канала удаляли с помощью бора Gates Glidden # 2, а оставшийся материал изымали при помощи файла Hedstroem # 30. После определение рабочей длины с помощью электрического апекслокатора небные и мезио-щечный канал были обработаны системой инструментов Waveone Gold Primary (Dentsply Sirona).
Ультразвуковая обработка
Ультразвуковые насадки являются отличным инструментом для «разрыхления» и удаления обтурационных материалов и инородных тел из корневых каналов. Наконечник инструмента должен располагаться в максимальной близости с проблемным артефактом. При работе с ультразвуковыми инструментами крайне важно минимизировать редукцию дентина при обеспечении проходимости каналов. Очень часто врачи, концентрируясь на работе кончиком ультразвукового инструмента забывают о том, что ее корональная часть также характеризуется режущими свойствами. Сначала обработку канала со сломанным файлом проводили инструментами Waveone прямо до уровня сепарированной файла. После этого тонким предварительно изогнутым ультразвуковым файлом прикладывали определенное усилие на боковую часть сломанного инструмента. При повторении данной манипуляции отмечалось ослабление ретенции дефектного файла в канале. В ходе ирригации эндопространства 3% раствором натрия гипохлорита фрагмент файла попросту вымылся из канала. На увеличенном изображении из микроскопа видно головку сломанного инструмента в мезио-щечном канале.
Дезинфекция
Дезинфекцию обеспечивали 3%-ым раствором гипохлорита натрия, который активировали ультразвуковым наконечником Irrisafe (Acteon). Каналы были высушены стерильными бумажными пинами, и обтурированы методом вертикальной компакции гуттаперчи.
Зуб восстанавливали композитным материалом, используя в ходе реставрации матрицы Palodent (Dentsply Sirona). В ходе моделирования контактного пункта применяли специальный сепаратор и клинья. Основа реставрации была выполнена текучим композитом SDR (Dentsply Sirona), а окклюзионную поверхности восстанавливали композитом Ceram-X (Dentsply Sirona).
Выводы
Врач-стоматолог всегда должен помнить о возможности наличия анатомических вариаций строения зубов, подлежащих эндодонтическом лечению.
КЛКТ является полезным инструментом для планирования эндодонтического лечения сложных клинических случаев с имеющимися анатомическими вариациями строения зубов или последствиями ятрогенных ошибок предварительно проведенных вмешательств.
Ультразвуковые инструменты позволяют консервативно мобилизовать и изъять артефакты из системы корневых каналов в ходе проведения повторного эндодонтического лечения.
Врач-стоматолог должен минимизировать риск ятрогенного повреждения зуба в ходе извлечения артефактов из пространства корневых каналов.
