Седация закисью азота: новые взгляды на эффективный метод

Седация закисью азота: новые взгляды на эффективный метод

Смесь закиси азота и кислорода (N2O/O2) является полностью безопасной и успешно используется на протяжении уже более 160 лет для купирования болевых и тревожных ощущений. В начале 1800-х годов стоматолог Horace Wells посвятил всю свою жизнь распространению закиси азота как в общемедицинской, так и в стоматологической практике. Из-за того, что он пропагандировал применение закиси азота с целью контроля болевых ощущений, посмертно он получил звание «Первооткрывателя анестезии». С того времени метод седации закисью азота стал одним из наиболее распространенных в стоматологической практике, кроме того, его начали использовать в качестве премедикации в начале проведения процедуры общей анестезии.

Седация закисью азота: новые взгляды на эффективный метод

Очень часто стоматологические пациенты обращаются за помощью уже с наличием определенных признаков боли или тревоги. Причем ощущение тревоги может быть связано непосредственно с самим посещением стоматолога. Следовательно, врачу приходиться купировать сразу этих два ощущения, поскольку они являются взаимосвязанными. Применение смеси закиси азота и кислорода при минимальных затратах позволяет эффективно и безопасно разобраться с эмоционально трудными клиническими ситуациями в стоматологической практике. В данной статье мы опишем основные характеристики закиси азота, показания к применению смеси N2O / O2, а также проанализируем основные факты и мифы, связанные с продолжительным действием закиси азота на организм, биологические эффекты данного газа, и подходы к минимизации риска контаминации пространства стоматологического кабинета посредством N2O.
Преимущества

Седация закисью азота/кислородом (N2O / O2) предлагает ряд преимуществ по сравнению с другими методами седации или альтернативными фармакологическими препаратами. Свойства закиси азота позволяют данному газу не только облегчать боль, но одновременно и уменьшать чувство беспокойства. Однако данное действие является ограниченным и наблюдается на протяжении короткого периода времени. Седацию азотом также можно использовать и при лечении пациентов с бронхиальной астмой, в таком случае роль газа сводиться лишь к тому, что он позволяет минимизировать действие провоцирующих стресогенных факторов. Закись азота можно титровать, что означает, что пациенту можно вводить дополнительные дозы в течение определенного времени, пока не будет достигнуто желаемого уровня седации. Выведение газа из организма происходит почти с той же скоростью, что и его накопление. Самая большая часть введенного газа выводиться через легкие в течении нескольких минут после прекращения его подачи и начала дыхания чистым кислородом. Способствовать выведению закиси азота из организма можно и посредством дыхания обычным воздухом, однако данная манипуляция займет несколько больше времени. Смесь N2O / O2 можно безопасно использовать среди пациентов всех возрастных групп. Кроме своих основных действий он позволяет еще и несколько подавить рвотный рефлекс, формируя, таким образом, условия для проведения рентгенологических обследований и получения оттисков. Существует лишь несколько противопоказаний к использованию закиси азота в стоматологической практике, поскольку его воздействие на организм человека в общем плане является скорее нейтральным, нежели негативным.

Противопоказания

В некоторых ситуациях применения седации смесью N2O/O2 следует отложить или избежать. При планировании проведения седации всегда следует обратиться за консультацией к Вашему лечащему врачу. Ниже приведены условия, при которых пациенту крайне необходимо проконсультироваться с врачом до проведения седации, а при невозможности проведения консультации – отложить процедуру до тех пор, пока нижеописанные условия не будут полностью купированы.

Применение лекарственных препаратов в течение первого триместра беременности является не рекомендованным, следовательно, необходимо избежать воздействия и закиси азота. Проводить какие-либо стоматологические вмешательства рекомендовано во втором триместре. Аналогично с полной безопасностью смесь закиси азота и кислорода можно применять во втором и третьим триместре беременности, но, конечно же, после консультации с Вашим лечащим врачом.

При инфекции верхних дыхательных путей (например, при синусите) часто отмечается заложенность носа, из-за которой газ попросту может не попасть в дыхательную систему. В подобных случаях к седации лучше приступать после разрешения основного заболевания. Проблемным является применение смеси N2O/O2 в случаях эмфиземы и хронического бронхита, при этих нарушениях применение седации запрещено по причине невозможности обеспечения надлежащей проходимости дыхательных путей. При наличие хронического обструктивного заболевания легких использование седации возможно только после консультации у своего лечащего врача. Учитывая, что закись азота характеризуется расширяющимися свойствами, его применение ограничено в случаях активного кистозного фиброза. Аналогично нежелательно использовать закись азота после оперативных офтальмологических манипуляций. Определенные осложнения после седации могут развиться у пациентов после восстановления барабанной перепонки. В результате феномена расширения газа осложнения при использовании закиси азота прогнозировано могут отмечаться у пациентов с пневмотораксом или запором.

С другой стороны, пациенты с подобными патологическими состояниями редко обращаются за стоматологической помощью до окончания лечения вышеупомянутых нарушений. У больных, принимающих блеомицина сульфат в качестве препарата для лечения определенных типов рака, повышается риск развития легочного фиброза. Подобный исход связан не так с влиянием закиси азота, как с влиянием самого кислорода (в концентрации более 30%). Но такие ситуации (использования блеомицина и проведение седации одновременно) являются скорее исключениями. По данным литературы, после выполнения пневмоэнцефалографии отмечается повышение внутричерепного давления за счет того, что закись азота замещает молекулы нитрогена. Таким образом, после проведения пневмоэнцефалографии процедуру седации закисью азота следует отложить, как минимум, на неделю. Следует крайне осторожно подходить к седации при психологических заболеваниях, и исключить возможность проведения данной манипуляции, когда пациент находится под действием наркотиков. Также нежелательно проводить седацию среди пациентов, не полностью понимающих суть манипуляции из-за нарушения сознания (например, при болезни Альцгеймера), а также среди пациентов, принимающих психотропные препараты. Но при этом следует помнить, что кроме седации закисью азотом, существуют еще и другие ее варианты, которые могут быть использованы в вышеупомянутых ситуациях.

Исходя из нашего опыта, мы также рекомендуем избегать седации закисью азота у пациентов, с которыми Вы не можете нормально общаться из-за языкового барьера, а также у пациентов, страдающих клаустрофобией, которым сложно одеть и удерживать маску в одном положении. Крайне важно, чтобы врач, проводящий седацию, был ознакомлен со всей доказательной информацией, касающейся аспектов реализации данной манипуляции.

Научно обоснованные исследования

Доказательная база является необходимой составляющей для реализации эффективного стоматологического лечения. В литературе отмечается несколько сообщений о действии закиси азота в качестве профессионального фактора риска. Исторически сложилось так, что действие закиси азота связывали со многими нарушениями, начиная от врожденных дефектов и заканчивая неоплазматическими поражениями. Однако последние исследования указывают на то, что низкие концентрации закиси азота, по типу таковых, которые были зарегистрированы в условиях стоматологического кабинета, являются полностью безопасными для врачей-стоматологов. Необходимо также отметить эффективность и безопасность новых типов аппаратов, применяемых для процедуры седации закисью азота. Из 800 стоматологических публикаций, в которых обсуждались влияние оксида азота, и которые были опубликованы в период до 1995 года, лишь около 25 соответствуют необходимым параметрам надежности и валидности. Многие из вышеупомянутых исследований проводились по дизайну ретроспективных, который сам по себе является не слишком статистически надежным, если в необходимой степени не придерживаться всех методологических критериев. Первое исследование закиси азота как профессионального фактора риска было опубликовано в 1967 году: русский исследователь указывал на проблемы с репродуктивной функцией, которые отмечались среди врачей-анестезиологов работающих в непосредственном контакте с данным газом. Аналогичные публикация были представлены и в США в конце 1970 – в начале 1980 годов. Но с тех пор методы хранения, поставки, дозировки и использования закиси азота существенно усовершенствовались. В нынешнее время все подобные системы работы с газами оснащены еще и специальными блоками забора и очистки окружающего воздуха от следов закиси азота. Кроме того, на рынке продолжают появляться уже совсем новые системы подачи закиси азота в качестве седативного агента, которые концептуально отличаются от старых аналогов.

В одном авторитетном исследовании от 1985 года Sweeney и коллеги использовали крайне чувствительную методику подавления дезоксиуридина, которая позволяла идентифицировать критические уровни концентрации закиси азота. Так вот, исходя из полученных результатов, видимый биологический эффект воздействия закиси азота наблюдается только при его концентрации в 1800 частиц на миллион (ppm). До сегодня не зарегистрировано ни одного клинически подтвержденного случая негативного биологического влияния оксида азота в рабочих стоматологических условиях при тех низких уровнях газа, которые отмечаются в воздухе во время и после проведения процедуры седации.

Биологические эффекты

Наиболее значимым биологическим эффектом, связанным с воздействием закиси азота, является его способность инактивировать витамин B12. Этот механизм влияет на фермент, называемый метионинсинтетазой. Метионинсинтетаза, в свою очередь, имеет важное значение для производства ДНК. Нарушения в развитии плода были обнаружены у животных, которые подвергались воздействию 60% закиси азота на протяжении 24 часов в сутки в течение 12 дней. Негативное хроническое влияние закиси азота на репродуктивную функцию человека было обнаружено лишь в условиях некорректно проведенных исследований, субъекты которых подвергались действию высоких концентраций газа при полном отсутствии очистки рабочих помещений. Что же касается нарушений синтеза ДНК, то подобный риск ассоциирован только с женщинами в период беременности, или с женщинами, планирующими забеременеть. Как бы там ни было, лучше всего знать точные уровни закиси азота в помещении перед тем, как начинать в них какую-либо трудовую деятельность. Токсичное влияние оксида азота на организм человека является предметом дискуссии в современной научной литературе. Несмотря на это, имеющиеся данные свидетельствуют о полной безопасности газа при его использовании в ограниченных терапевтических дозах. Неврологические симптомы поражений, связанные с влиянием закиси азота, включают онемение, покалывание, в отдельных случаях — парестезию конечностей, неуклюжесть, замедленную походку, изменение рефлексов и ослабление мышц. Логично, что выраженность данных нарушений ассоциированы с длительностью и дозой воздействия закиси азота. Описанные в литературе случаи передозировки оксидом азота предполагали воздействие газа на протяжении нескольких часов в день в течение двух недель подряд. При этом, некоторые люди, подвергавшиеся хроническому влиянию закиси азота, свидетельствуют о разрешении симптомов после прекращения действия газа, а некоторые – о постоянном характере таковых.

Контроль концентрации

Национальный институт безопасности и гигиены труда (NIOSH) и Американская конференция специалистов по промышленной гигиене (ACGIH) сыграли важную роль в разработке рекомендаций относительно пороговых уровней оксида азота в ходе трудовой деятельности человека на протяжении 8-часового трудового дня. В 1977 году эти организации установили предельные уровни концентрации оксида азота для медицинских работников. Было установлено, что в операционных и стоматологических кабинетах концентрация закиси азота не должна превышать 25 и 50 частиц на миллион соответственно. Эти уровни были установлены на основе результатов предварительно проведенных исследований Bruce, Bach, and Arbit, а также с учётом характеристик используемого оборудования. Данные критические уровни концентрации являются актуальными и на сегодняшний день. Администрация по охране труда и технике безопасности (OSHA) — это организация, которая уполномочена обеспечивать соблюдение этих рекомендуемых уровней; однако из-за разногласий относительно уместности таковых, OSHA признает, что подобные ограничения в концентрации желательно бы повторно валидировать.

Чтобы решить несколько актуальных вопросов, касающихся закиси азота, в октябре 1995 года Советом по научным вопросам Американской ассоциации стоматологов было созвано совещание. На нем были представлены сразу несколько заинтересованных сторон, включая уважаемых экспертов в этой области, преподавателей, производителей и государственных чиновников. Был сделан вывод, что истинный рекомендуемый предел воздействия закиси азота, не может быть однозначно установлен. Sweeney и коллеги предложили в качестве пограничного использовать уровень концентрации в 400 частиц на миллион. По их мнению, данный уровень является наиболее часто достижимым, и он гораздо ниже уровня в 1800 частиц на миллион, при котором впервые был зарегистрирован биологический эффект действия закиси азота. В других странах в качестве пограничных были приняты следующие показатели воздействия оксида азота: от 25 частиц на миллион в Франции и Дании, до 100 частиц на миллион в Швеции и Германии.

Оценка уровня концентрации закиси азота

Для того, чтобы определить присутствуют ли следы оксида азота в помещении, необходимо объективно измерить его уровень в показателях частиц на миллион. Для этого используют прибор – инфракрасный спектрометр, который позволяет установить концентрацию не только оксида азота, но и других газов в показателях частиц на миллиард (ppb). Покупать его целенаправленно, конечно же, смысла нет, но его можно арендовать или непосредственно у производителя, или же в местной больнице. Кроме того, спектрометр позволяет обнаружить участки утечки газа из содержащих его емкостей. Другой подход к оценке концентрации оксида азота состоит в определении количества его воздействия на организм человека на протяжении определённого периода времени. Для этого измерительное устройство просто одевают, как, например, дозиметр, и носят с собой на протяжении нескольких часов. Таким образом, определяют средневзвешенный по времени показатель (TWA) поглощения закиси азота по его количеству в собирательной емкости измерительного прибора.

Минимизация риска контаминации

Крайне важно уделять должное внимание мерам, направленным на уменьшение риска контаминации закисью азота. Утилизация следов газа может обеспечиться до, во время и после его использования в стоматологических целях. Утечка незначительных количеств закиси может происходить в области всех соединений оборудования, независимо от специфики использования переносных или стационарных аппаратов. Во избежание этого производители рекомендуют проводить периодический контроль используемого оборудования. Каждый производитель предоставляет необходимую информацию относительного того, с какой периодичностью нужно проводить контрольные измерения, в среднем – это дважды в год. Используя обычные мыло и воду, можно достаточно просто установить проблемные участки с точки зрения утечки газа в используемой системе. Кроме того, крайне важно обеспечить надежное функционирование систем экскавации остатков газа, которые образовываются вне носовой трубки в процессе его подачи.

Необходимо также помнить, что закись азота может попасть в организм врача не только по причине неполадок системы, но также непосредственно от пациента. Для минимизации подобного эффекта крайне важно ограничить разговор с пациентом во время манипуляции, ведь газ, который он вдыхает с легкостью выходит через ротовую полость. Кроме того, необходимо обеспечить плотную фиксацию маски с учетом ее надлежащего размера. Иногда же все, что требуется для плотного прилегания маски, – это просто сформировать необходимый изгиб проводящей трубки. Несмотря на то, что закись азота значительно тяжелее воздуха, и даже при его распространении вне маски и трубки, он сразу же «падает» на пол, данный газ еще и крайне экспансивный по своей природе. Другими словами, он очень быстро и легко распространяется по всей площади поверхности. С другой стороны, парциальное давление закиси азота в 31 раз больше такового у воздуха, что увеличивает шанс его попадания в дыхательные пути врача до того, как он достигнет поверхности пола в случаях подтекания.

Рекомендации по контролю примесей закиси азота в воздухе рабочего помещения

Ниже приведен список рекомендаций и профилактических мер, направленных на минимизацию уровня контаминации закисью азота в условиях стоматологического кабинета.

Необходимо предварительно установить базовые значения концентрации закиси азота в клинике и окружающем воздухе при помощи инфракрасного спектрофотометра.
Для оценки воздействия газа на персонал рекомендовано использовать приборы для измерения взвешенных во времени показателей.
Каждые 2 года отправляйте оборудование производителю для текущего обслуживания и оценки.
Обеспечить визуальный контроль за целостностью проводящих трубок и резервуаров.
Используйте принцип «мыльной пены» для проверки плотности соединений на предмет возможной утечки газа. Для этого добавьте несколько капель моющего средства в небольшое количество воды, и протрите этим раствором области соединений, резервуаров и проводящих трубок. При наличии утечек газа будут образовывать пузырьки.
Обеспечение эффективной эвакуации следов газа.
Необходимо провести оценку эффективности вентиляции помещения и воздухообмена. В определённых случаях могут потребоваться меры, направленные на усовершенствование имеющейся системы вентиляции для снижения уровня остатков газа в воздухе помещения. Некоторые системы кондиционеров вообще не обеспечивают воздухообмен, а работают по принципу рециркуляции имеющегося воздуха.
Обеспечить полную информационную поддержку рабочего персонала относительно возможных рисков осложнений, ассоциированных с хроническим воздействием закиси азота.
Резюме

Седативный эффект закиси азота позволяет оптимизировать процесс лечения пациентов с имеющимся страхом проведения стоматологических вмешательств. Применение данного газа аргументировано целым рядом преимуществ и лишь незначительным количеством недостатков. Понимание принципов снижения действия оксида азота на персонал клиники также является важным фактором его эффективного использования. Стоматологи должны быть полностью осведомлены о новых фактах и базовых понятиях применения «веселящего газа» в своей повседневной практике, при этом обращая особое внимание на мониторинг концентрации данного газа в воздухе рабочей среды. Если Вы хотите больше знать о местных ограничениях относительно критических значений закиси азота, актуальных для Вашей страны или региона, – рекомендуем обратится за информацией в соответствующие органы контроля качества предоставления стоматологический и медицинской помощи.

Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *