Концепция всей современной стоматологии состоит в том, чтобы максимально восстановить целостность зубного ряда и максимально стабилизировать проблемные зубы, используя для этого разные методы лечения. Первый дентальный имплантат в свое время использовали племена майя (около 600 г. н.э.), пытаясь посредством фрагмента ракушки восстановить область отсутствующих нижних зубов. По сути, такая конструкция напоминала дизайн имплантата по типу лезвия, который был предложен Linkow. Имплантаты из камня использовали в своей ранней медицинской практике племена Гондураса (около 800 г. н.э.). И таких ранних видов имплантологического лечения в научной литературе известно достаточно много. Начиная от попыток Greenfield (1913) восстановить утраченный корень зуба с помощью иридиево-платиновой вставки, и заканчивая подходом братьев Stock (1930), которые предложили разработать винт из виталиума (аналогичный тому, который использовали при операциях в области бедра) для того чтобы восстановить участок частичной адентии, исследователи и врачи во всем мире искали идеальный биосовместимый материал для внутриротового использования.
Шаблоны для установки скуловых имплантатов
Дизайн современных имплантатов является довольно вариативным: конструкции могут иметь спиральную форму, сразу два типа резьбы, форму острого лезвия или быть адаптированными для эндооссальной, субпериостальной или даже трансоссальной установки. Возможно, поиски идеального дизайна продолжались бы и до сегодня с таким же успехом, если бы доктор Per-Ingvar Branemark не открыл феномен остеоинтеграции, согласно которому кость человека, по сути, биологически «приклеивается» к поверхности титановых конструкций.
Итак, в 1960 году Per-Ingvar Branemark разработал дизайн двухкомпонентных титановых эндооссальных имплантатов с внешним шестигранником, прогрессивное значение которых высоко оценили во всем мире. За последние пять десятилетий дизайн имплантологических систем варьировал уже незначительно, изменяясь лишь в деталях, придерживаясь при этом основной догмы: форма имплантата должна максимально напоминать форму корня зуба. В настоящее время производители уже больше работают над улучшениями качества используемого титана, модифицированием поверхностей имплантатов и особенностями соединения между составляющими в области трансдесневого интерфейса. Однако несмотря на все эти усовершенствования, не всем пациентам можно провести процедуру имплантации, главным образом, по причине критического дефицита объема костной ткани и значительной потери параметров высоты и ширины костного гребня, что существенно ограничивает условия для установки интраоссальных опор. Для того чтобы адаптировать проблемные участки к процедуре установки имплантатов было разработано значительное количество методов твердотканной и мягкотканной аугментации. Примерами таковых являются расщепление костного гребня, формирование костных блоков, использование гранулированных типов трансплантатов и процедура синус-лифта. Однако в случаях критической атрофии костной ткани возникает необходимость в проведении сразу нескольких последовательных реконструктивных манипуляций с паузами между ними в несколько недель, а то и месяцев. При этом прогноз подобных вмешательств также не является стопроцентным и ассоциирован с определенным риском развития разных типов осложнений. Следовательно, для пациентов с критической атрофией челюстей требовалась разработка новых и адаптированных протоколов ятрогенных вмешательств, которые бы способствовали возможности достижения их успешной реабилитации.
Решение данной проблемы предложил не кто иной, как профессор Branemark. В конце 1980-х годов именно он обратил внимание на то, что врачи не полностью используют доступный им потенциал поддержки имплантатов со стороны верхней челюсти. Так он обнаружил, что скуловая кость обладает всеми необходимыми характеристиками для восприятия жевательных нагрузок и в 1998 году компания Nobel Biocare начала производство скуловых имплантатов. Данные длинные конструкции имплантатов первично были разработаны для реабилитации онкологических пациентов после резекции верхней челюсти, но когда была доказана их клиническая эффективность, их начали использовать и у пациентов без онкологической патологии с выраженным дефицитом костного объема.
В течение уже более чем 20 лет скуловые имплантаты, как составляющие протокола комплексной реконструкции беззубых верхних челюстей, продемонстрировали свою полную биологическую безопасность и прогнозированность, обеспечивая высокий процент клинического успеха при лечении пациентов с выраженной атрофией верхней челюсти.
Хирургический протокол
Для того чтобы имплантат мог успешно пройти путь от резидуального гребня челюсти до скуловой кости, во-первых, он должен иметь надлежащую длину от 30 до 50 мм. Следовательно, для установки таких имплантатов требуются и соответствующие сверла. Классический протокол установки скуловых имплантатов предусматривает их линейное введение вблизи пространства гайморовой пазухи. При этом требовалось проводить фенестрацию латеральной стенки синуса, чтобы визуализировать и контролировать направление свёрл. Кроме того, сформированная фенестрация позволяет избежать повреждения таких анатомических структур как дно орбиты, подглазничный нерв и сосудистые структуры подскуловой ямки.
Однако морфологические вариации верхней челюсти аргументируют целесообразность разработки более чем одного протокола установки скуловых имплантатов для обеспечения безопасности проводимых манипуляций. Учитывая общее направление таких интраоссальных опор к скуловой кости, они часто позиционируются в ротовой полости слишком небно, что вызывает специфические проблемы с произношением и провоцирует дискомфортные ощущения. Во избежание подобных осложнений были предложены модифицированные протоколы стоматологической реабилитации с применением скуловых имплантатов.
Согласно обзору Chrcanovic и Abreu, на сегодня известно как минимум пять следующих алгоритмов установки скуловых имплантатов: (1) классический подход, (2) техника синус-слота, (3) подход с внешним доступом, (4) минимально инвазивный подход с использованием индивидуальных направляющих и (5) подход с применением компьютерно-контролированной хирургической навигационной системы.
В 2000 году Stella и Warner описали технику синус-слота, которая предполагает установку скуловых имплантатов по предварительно подготовленной борозде в латеральной стенке пазухи. Таким образом имплантат только частично проникает в пространство синуса, а его протетическая позиция является более выгодной. В 2011 году Aparicio предложил классифицировать пациентов с необходимостью установки скуловых интраоссальных опор в зависимости от специфики анатомии их верхней челюсти (ZAGA — zygomatic anatomy guided approach, подход ориентированный на учет индивидуальной анатомии скуловой кости). Несмотря на продолжающиеся модификации хирургических подходов к установке скуловых имплантатов, большинство из них также ассоциированы с определенными типами осложнений. Частота развития риносинусита в подобных клинических случаях отмечается у 37,5% пациентов. Для уменьшения риска развития гайморита Chow и коллеги в 2010 году предложили модификацию хирургического ложа, при котором часть фрагментированной кости остаётся прикрепленной к Шнайдеровой мембране, а часть вытесняется во внутреннее пространство синуса после деликатного отсоединения мембраны. Таким образом, можно снизить объем хирургической травмы и минимизировать риск развития ороантральных соединений.
Однако, как и при установке любого другого имплантата, цель подобного вмешательства состоит не в имплантате как таковом, а в возможности зафиксировать на нем протетическую составляющую. Boyes-Varley разработали устройство, которое позволяет определить наиболее выгодную ось для установки скуловых имплантатов. Ранее сообщалось, что наиболее выгодной является та позиция, при котором головка имплантата проецируется в области первого моляра верхней челюсти.
Для планирования положения интраоссальной опоры обязательным является проведение процедуры первичной оценки анатомических особенностей зубочелюстного аппарата пациента. Выполнение данной задачи является невозможным при использовании ортопантомографии или других 2D снимков, поэтому в таких случаях требуется проведение конусно-лучевой компьютерной томографии и анализ полученных результатов. Но даже с использованием КЛКТ врач должен четко понимать, где будет проецироваться точка введения винта, как будет проходить его траектория, и в какой части скуловой кости он будет заканчиваться.
В условиях обычной имплантации для облегчения данной задачи применяют направляющие шаблоны. Системы таких статических шаблонов уже неоднократно доказывали свою клиническую эффективность по сравнению с методом имплантации «от руки». Большая разница между классическими и скуловыми имплантатами состоит в их размере, следовательно, даже минимальные девиации от изначально запланированной позиции последних могут спровоцировать значительное их отклонение в конечном счете. Поэтому в случаях применения шаблонов для скуловых имплантатов, такие навигационные формы должны обладать высочайшим уровнем точности. Еще одна проблема состоит в том, что если шаблоны для скуловых имплантатов изготавливать так же, как и для обычных, то врач не будет иметь возможности контролировать движение эндооссального винта в области верхнечелюстного синуса. Это и является причиной того, что при установке скуловых имплантатов, врачи продолжают использовать обычный протокол «от руки», не доверяя никаким навигационным системам.
При предварительном планировании установки скуловых имплантатов врач, конечно, может смоделировать клиническую ситуацию на стереолитографической модели, однако потом появляется вопрос, как все запланированные манипуляции затем перенести в ротовую полость. В конце концов стоматологу снова приходиться «импровизировать» в ротовой полости, самостоятельно определяя место установки, траекторию введения и глубину внедрения внутрикостной опоры. Шаблоны же, которые изготавливаются для установки скуловых имплантатов по тем же принципам, что и шаблоны для обычных интраоссальных винтов, как правило, являются менее точными в параметрах ангулярных девиаций, стабильности и непосредственного контроля.
Поэтому чтобы максимизировать эффективность процедуры скуловой имплантации, авторы рекомендуют использовать современные системы трехмерной печати, которые позволяют получить точную копию верхней челюсти. Кроме того, современные возможности КЛКТ-диагностики и CAD/CAM программного обеспечения значительно повышают возможности для точного позиционирования скуловых имплантатов, исходя из наиболее выгодной протетической позиции. В данной статье мы представим новый протокол получения специально адаптированных шаблонов, которые позволяют избежать большинства потенциальных ошибок и осложнений в процессе установки скуловых имплантатов.
Материалы и методы
Протокол компьютеризированного подхода к контролю процедуры скуловой имплантации
Во-первых, протокол компьютеризированного подхода к контролю процедуры скуловой имплантации предусматривает необходимость тщательного анализа анатомических особенностей верхней челюсти по данным КЛКТ или КТ с большим полем съемки с использованием адаптированного программного обеспечения. После завершения этапа планирования по данным КТ/КЛКТ проводится формирование дизайна шаблона, который в дальнейшем будет экспортирован в виде файла STL для трехмерной печати. При этом области верхней челюсти и скуловой кости также экспортируются в формат STL, поскольку они также должны быть распечатаны для полного предварительного моделирования клинической ситуации. На последнем этапе планирования на полученных трехмерных моделях костей с помощью изготовленного шаблона имитируют процедуру установки скуловых имплантатов, используя для этого точные копии интраоссальных конструкций. Если процесс имитации операции проходит успешно, и достигнутая позиция копий имплантатов соответствует запланированной, врач делает вывод о том, что изготовленный шаблон соответствует всем необходимым требованиям. В противном случае процедуру планирования начинают заново и корректируют все необходимые девиации.
Компьютерное планирование
В данном исследовании принимали участие 4 пациента: два мужчины и две женщины. Возраст пациентов женского пола составлял 53 и 57 соответственно, а возраст пациентов мужского пола – 59 и 65 лет соответственно. Соматический анамнез пациентов не был отягощен, и все они относились к категории ASA 1 или ASA 2. У всех субъектов исследования была зарегистрирована полная адентия верхней челюсти. Пациенты были направлены на проведение КТ/КЛКТ исследования на аппаратах с достаточно большим полем съемки для того, чтобы визуализировать не только область альвеолярного отростка, но еще и как минимум – нижнюю треть орбиты и всю скуловую кость. Полученные DICOM-данные были импортированы в программное обеспечение для планирования процедуры имплантации. В данном программном обеспечении также проводился анализ анатомических вариаций верхней челюсти, плотность костной ткани, позиция гайморовой пазухи и анализ на наличие потенциальных патологий. Костный гребень верхней челюсти и вся скуловая кость были тщательно изучены на соответствие параметров для установки интраоссальных опор. В процессе виртуальной симуляции процедуры имплантации были идентифицированы точки первичного введения имплантатов, траектории их установки и конечные точки костной фиксации (фото 1 и 2). Как и в случае планирования классических имплантологических процедур, врачи работали со всеми проекциями сразу, обеспечивая, таким образом, трехмерный характер планирования манипуляции.
Моделирование шаблона для установки скуловых имплантатов
Как уже ранее сообщалось, одним из самых важных этапов успешного планирования процедуры скуловой имплантации является трехмерная печать модели верхней челюсти с сохранением всех ее размерных параметров. Обычные шаблоны для установки дентальных имплантатов являются непригодными в случаях установки внутрикостных опор в области скуловой кости из-за ряда причин:
Во-первых, точность шаблона для установки имплантатов обычной длины зависит от неровностей костной поверхности резидуального гребня;
Во-вторых, площадь костной ткани, которая обеспечивает поддержку шаблона, является весьма ограниченной, что, в свою очередь, влияет на стабильность самого шаблона;
В-третьих, при использовании слишком длинных сверл, хирургические шаблоны могут смещаться в сторону от запланированной позиции;
В-четвертых, обычные хирургические шаблоны ограничивают визуализацию области гайморовой пазухи, что является кране важным при установке скуловых имплантатов.
Для того чтобы нивелировать все эти ограничения был разработан модифицированный вариант шаблона для установки скуловых имплантатов, который позволяет визуализировать область сформированной фенестрации в проекции верхнечелюстного синуса (фото 3-4).
Хирургические шаблоны при этом изготавливались посредством быстрого прототипирования, 3D-печати (Objet Eden260V, Stratasys) или стереолитографической техники (Materalise) с использованием биосовместимого материала (Med610, Stratasys) на основе спланированного на компьютере алгоритма вмешательства по данным КТ/КЛКТ.
На финишной фазе изготовления хирургических шаблонов в их структуру внедряются металлические гильзы или же направляющие цилиндры, которые полностью определяют ход первых 4 мм остеотомии. Хирургический протокол вмешательства был адаптирован на основе того, который предлагался для системы имплантатов NobelZygoma (Nobel Biocare). Данная последовательность предусматривает применение сначала круглого бора, а потом и сверла диаметром 2,9 мм. Сверла диаметром 3,5 мм используются для систем имплантатов Brånemark Zygoma RP (Nobel Biocare), либо для имплантатов NobelZygoma 45°. При использовании системы NobelZygoma 0° требуются сверла диаметром 4 мм и 4,4 мм. Длина скуловых имплантатов варьирует от 30 мм до 52,5 мм. Учитывая разницу в диаметре используемых сверл, для скуловой имплантации могут применятся сразу два или более шаблона. При использовании систем NobelZygoma RP и NobelZygoma 45° авторы сначала рекомендуют использовать шаблоны с гильзами для сверл диаметром 2,9 мм (Guide I), а затем шаблоны с гильзами для сверл диаметром 3,5 мм (Guide II). Для применения начального круглого бора в структуру второго по последовательности шаблона можно вставить переходник-адаптер из полиэфиркетона. Важно отметить, что изложенный в данной статье протокол изготовления шаблона для установки скуловых имплантатов может быть использован для всех систем имплантатов данного вида, представленных на рынке.
Периметр шаблона специально проектируется таким образом, чтобы удлинённой своей частью он достигал латеральной костной поверхности верхнечелюстного синуса и скулового отростка. Такая увеличенная форма шаблона (фото 5) обеспечивает большую площадь его поддержки, а также обеспечивает контроль движения сверла до достижения им финишной точки в структуре скуловой кости.
Поддержка шаблона, как со стороны скуловой кости, так и со стороны боковой поверхности гайморовой пазухи, является механизмом максимальной стабилизации направляющей конструкции в условиях ограниченного объема костной ткани в области резидуального гребня. В нижней части шаблона также формируется треугольное окно, которое обеспечивает визуализацию области фенестрации верхнечелюстного синуса, а также латеральный доступ к ней для компрессии стенки пазухи вовнутрь без повреждения целостности гайморовой мембраны. Кроме того, окно для визуализации фенестрации в проекции синуса соответствует направлению имплантата и простирается от подскулового гребня до тела скуловой кости. В случаях установки сразу двух скуловых имплантатов сформированные фенестрации в области синуса должны быть значительно шире для адекватной визуализации области вмешательства (фото 6).
Дизайн шаблона в ходе его моделирования обязательно должен учитывать положение костной фенестрации стенки пазухи и следовать ходу имплантата, ведь без этого суть использования данной конструкции полностью теряется. При формировании фенестрации синуса используются те же принципы, что и в случаях контролируемого синус-лифта посредством роторных или пьезохирургических инструментов.
В случаях установки сразу двух скуловых имплантатов авторы рекомендуют использовать два отдельных направляющих шаблона для правой и левой сторон отдельно, поскольку целостный характер данной конструкции может ограничить возможности для применения длинных типов сверл.
