При длительно имеющейся адентии пациенты отмечают снижение возможности толерировать жевательную функцию, обеспеченную за счет конструкций полных съемных протезов по причине прогрессирующей атрофии костного гребня верхней челюсти. Tallgren и Cawood описали и систематизировали изменения челюстно-лицевой области, которые развиваются в результате адентии.
Скуловые имплантаты: новый дизайн и обоснование
В современной литературе описан успешный опыт установки дентальных имплантатов под наклоном в дистальных участках челюсти с целью избежать потребности в костной аугментации среди пациентов с полной адентией, достаточное костное предложение у которых отмечается лишь во фронтальных участках челюсти. При выраженной резорбции костной ткани в качестве альтернативы для опоры протезов могут быть использованы скуловые имплантаты, которые также исключают потребность в реконструкции костного гребня. Уровень успешности скуловых имплантатов варьирует в диапазоне 94-100%, в то время как Brånemark, Bedrossian и Aparicio сообщали о совокупной их выживаемости на уровне 94%, 97,2% и 97,7%, соответственно. При планировании реабилитации пациентов с выраженной атрофией костной ткани крайне важно обеспечить мультидисциплинарный подход в ходе реализации всего комплекса ятрогенных вмешательств. Оценка состояния кости по данным рентгенографии является критическим и одним из важнейших этапов планирования лечения с применением скуловых имплантатов. Для оптимизации алгоритма установки скуловых имплантатов Bedrossian и Aparicio предложили систематизированные подходы, которые предусматривают распределение верхней челюсти на зоны и контролированный метод имплантации исходя из анатомических особенностей (ZAGA — zygomatic anatomy guided approach). Данные подходы могут быть использованы хирургами в качестве «дорожных карт» в ходе планирования вмешательств, предусматривающих установку скуловых интраоссальных опор.
Зоны верхней челюсти
На ортопантомограмме верхнюю челюсть можно разделить на три зоны: зона 1 — предчелюстная кость (от клыка до клыка); зона 2 — область премоляров; зона 3 — область моляров. При средне-, а также сильновыраженной резорбции верхней челюсти, а также при переднем положении пневматизированных верхнечелюстных синусов, установка имплантатов под наклоном в зоне 2 является ограниченной. Следовательно, для пациентов с достаточным костным предложением в зоне 1 и дефицитом костной ткани в зонах 2 и 3, установка скуловых имплантатов в качестве дистальных опор вместе с двумя или четырьмя имплантатами в переднем участке верхней челюсти является одним из возможных вариантом реабилитации. В случаях почти полного отсутствия костного предложения, а также в случаях резекции части челюсти по причине разного рода опухолей, скуловые имплантаты остаются, по сути, единственным вариантом для восстановления стоматологического статуса.
Направленный подход к установке скуловых имплантатов (ZAGA — zygomatic anatomy guided approach)
В 2011 году анализируя фронтальные срезы томографических сканов Aparicio описал подход, определяющий необходимую траекторию установки скуловых имплантатов с учетом анатомических особенностей строения костных структур челюстно-лицевой области. Согласно данному подходу врач в процессе планирования должен учитывать влияние трех основных факторов: степень вогнутости боковой стенки верхнечелюстного синуса; степень резорбции верхней челюсти в небном направлении, и костное предложение в проекции скуловой кости (фото 3). При показателе ZAGA в диапазоне 0–3 скуловые имплантаты следует стабилизировать бикортикально в структуре верхней челюсти и скуловой кости; таким образом, по сути, обеспечивается четырехкратный уровень стабилизации опоры. При показателе ZAGA на уровне 4 скуловой имплантата необходимо стабилизировать бикортикально лишь в структуре скуловой кости.
Новый дизайн скулового имплантата
Опыт, накопленный врачами в ходе использования скуловых имплантатов за последние два десятилетия, позволил лучше понять биомеханические принципы, которые влияют на первоначальную стабильность опор, а также на долгосрочную поддержку ими окончательной протетической конструкции. Bedrossian и коллеги в 2018 описали, как предотвратить и при необходимости корректировать осложнения, которые могут развиться при использовании скуловых имплантатов. С учетом профилактических подходов и были разработаны новые дизайны скуловых опор Straumann Zygomatic: круглый имплантат ZAGA и плоский имплантат ZAGA. Изменения первоначального дизайна скуловых имплантатов касаются следующих характеристик: диаметра, поверхности, дизайна резьбы, модификации средней части имплантата, апикальной геометрии и наклона платформы имплантата.
Диаметр имплантата
Пациентам, у которых отмечается полный дефицит костного предложения на верхней челюсти, необходимо проводить установку сразу двух имплантатов в проекции скуловой кости (фото 4). Такой подход обоснован так именуемой «концепцией спасения», согласно которой при неуспешности одного из имплантатов, в качестве опоры может продолжать функционировать другой. Учитывая, что необходимо установить сразу две опоры, предпочтительно, чтобы их диаметр был уменьшен. В обновленном портфолио имплантатов Straumann Zygomatic апикальная резьба начинается на уровне 2,6 мм (D2) с постепенным сужением в направлении к платформе имплантата, и заканчивается на уровне 3,9 мм (D4) перед гладкой средней частью имплантата. Витки резьбы на уровне гребня немного крупнее таковых в средней части конструкции на уровне 4,3 мм (D1), что позволяет добиться компрессии костной ткани в области ее контакта с поверхности имплантата. Платформа имплантата имеет диаметр 4,3 мм и характеризуется наличием внешнего шестигранного соединения (фото 5). Уменьшенный диаметр апикальной части имплантатов Straumann Zygomatic Round и Flat будет позволяет минимизировать объем оккупации губчатого вещества в теле скуловой кости. В свою очередь уменьшенный объем внедрения имплантата ассоциированы с более низкими показателями апоптоза остеоцитов вдоль остеотомических каналов, что также минимизирует эффект ремоделирования в процесс остеоинтеграции.
Улучшение поверхности
Как нетекстурированные, так и имплантаты с покрытием, характеризуются различными преимуществами в отношении специфики их применения. Чтобы добиться увеличения площади контакта поверхности имплантат и кости, но при этом еще и иметь возможность реализовать «плюсы» нешероховатых поверхностей, в дизайне Straumann Zygomatic предусмотрена комбинация таковых. Шероховатая поверхность имплантата локализирована в его апикальной части, и она отвечает за улучшение контакта с окружающей костной тканью, и стабилизацию опоры в период остеоинтеграции. Нешероховатая часть поверхности находиться около платформы, и хорошо взаимодействует с окружающими мягкими тканями. Гладкой также является средняя часть имплантатов Straumann Zygomatic. Стабильность мягких тканей вокруг платформы имплантаты является ключевым фактором прогнозированного успеха, ведь минимизировать риск развития ороантральных соустьев можно и за счет плотной адаптации окружающей слизистой к платформе имплантата и телу абатмента.
Дизайн резьбы
Коническая форма апикальной части имплантата Straumann Zygomatic позволяет добиться компрессии структур скуловой кости, и таким образом обеспечивает повышенную стабильность опоры в момент установки. Для повышения стабильности в проекции гребня верхней челюсти, на поверхности имплантата имеются дополнительные резьба и микрорезьба соответственной локализации. Freedman и коллеги в 2013 и 2015 годах провели анализ биомеханических взаимодействий по методу конечных элементов и установили, что основная опора скулового имплантата во время функции находиться в области платформы винта, именно поэтому поддержка определенного уровня костной ткани вокруг платформы является крайне важным критерием для прогнозированного успеха реабилитации.
Модификации средней части имплантата
Поскольку средняя часть имплантата расположена медиальнее или латеральнее боковой стенки верхнечелюстной пазухи, где тесного контакта между поверхностью имплантата и костной тканью не предвидено по протоколу, то данная часть винта характеризуется отсутствием какой-либо резьбы.
Апикальная геометрия
Апикальная часть имплантата Straumann Zygomatic является округлой и гладкой, что помогает свести к минимуму риск повреждения мягких тканей при слишком глубокой посадке опоры в проекции скуловой кости, или же в случаях слишком тонкой ее структуры.
Платформа 55 градусов, абатмент с винтовой фиксацией, универсальность протетических составляющих
Резорбция беззубой верхней челюсти прогрессирует вверх, небно и кзади. Из-за подобного паттерна резорбции платформа скулового имплантата находится, как правило, небно по отношению к зубной дуге. 55-градусная платформа позволяет приблизить положение протетических элементов к максимально естественному и характерному для нормальной позиции зубов верхней челюсти.
Два дизайна имплантата и специальный абатмент
Имплантат Straumann Zygomatic ZAGA Round используется в случаях показателя ZAGA в диапазоне 0-3 (фото 6). Выходящие резьба и микрорезьба обеспечивают стабилизацию имплантата внутри скуловой кости. В случаях значительной вогнутости боковой стенки верхнечелюстной пазухи, например, при показателе ZAGA на уровне 4, или в случаях проведения полной или частичной максилэктомии, скуловой имплантат будет расположен за пределами верхнечелюстной пазухи, непосредственно под мягкими тканями преддверия полости рта. В таких условиях существует вероятность повреждения вышележащих мягких тканей из-за растяжения мышц и физиологической подвижности слизистой, и кожи. Чтобы избежать чрезмерного раздражения этих тканей, средняя часть имплантата спроектированная плоской, из-за чего имплантат именуется Straumann Zygomatic ZAGA Flat (фото 9). Частичная резьба на небной поверхности способствует оптимизации контакта с костной ткани, поскольку платформа имплантата будет в некоторой степени перекрывать боковую часть верхней челюсти.
Для имплантатов Straumann Zygomatic был разработан специальный абатмент с винтовой фиксацией zSRA и диапазоном высоты от 1,5 до 4,5 мм. Абатмент фиксируется на внешнем шестигранном соединении Straumann Zygomatic и затягивается с усилием в 35 Нсм. Для ZSRA могут использоваться те же титановые цилиндры, которые используются с существующими имплантатами Straumann Bone Level, и они же подходят для изготовления временного протеза с возможностью реализации подхода немедленной нагрузки.
Заключение
Два модернизированных имплантата Straumann Zygomatic позволяют повысить качество стоматологической реабилитации пациентов с умеренной и тяжелой формами резорбции костного гребня верхней челюсти. На сегодняшний день применение данных имплантатов характеризуется достаточно высокими показателями клинического успеха (фото 10-11), однако для прогнозирования результатов долгосрочного функционирования данного типа опор необходимо проведение дополнительных исследований.
