Дентальная имплантация становиться все более распространенным вариантом стоматологического вмешательства, но вместе с тем – растет и частота развития ассоциированных осложнений и непрогнозированных исходов. Иногда, ятрогенные последствия имплантации или аугментации во фронтальных участках становятся катастрофическими с точки зрения эстетической перспективы, провоцируя развитие альвеолярно-десневых дефектов. Коррекция подобных нарушений характеризуется высоким риском развития неуспешного исхода, что, кроме всего прочего, чревато еще и с точки зрения медико-правовых последствий. При наличии альвеолярно-десневых дефектов основная проблема состоит в восстановлении идеальной архитектуры мягких тканей, особенно таковых вокруг установленных интраоссальных опор.
Трехмерная реконструкция комплексного ятрогенного дефекта посредством ортодонтического вмешательства и минимальной костной аугментации
Дефекты альвеолярного гребня традиционно восстанавливают посредством хирургических вмешательств, которые предусматривают сепарацию слизисто-надкостничного лоскута. Учитывая, что, как правило, подобные дефекты характеризуются выраженной потерей кости, то для восстановления таковых необходимо формировать достаточно большие по площади лоскуты. Все это приводит к повышению риска развития осложнений, которые включают неполное заживления раны, развитие мягкотканых дигисценций, обнажение мембраны или графта, инфекционное поражения области вмешательства, и компрометированное состояние твердых и мягких тканей. Для прогнозирования исхода костной аугментации в эстетически-значимой зоне необходимо принимать во внимание специфику мягко- и твердотканной архитектуры тканей. При проведении дополнительных видов вмешательств, по типу ортодонтической экструзии или дистракционного остеогенеза, прогноз исхода лечения может быть значительно выше, чем при проведении только вертикальной аугментации в отношении формирования надлежащего профиля слизистой. Цель данной статьи состоит в том, чтобы продемонстрировать случай использования междисциплинарного подхода, который предусматривает проведение ортодонтической экструзии и субпериостальной минимально-инвазивной костной аугментации (техника SMART) с целью лечения комплексного ятрогенного альвеолярно-десневого дефекта.
Клинический случай
20-летняя пациентка с неотягощенным общесоматическим анамнезом обратилась за стоматологической помощью по поводу имеющегося дефекта в области отсутствующего 7-го зуба. У нее отмечалась высокая линия улыбки, из-за чего имеющаяся деформация визуализировалась в значительной степени. Кроме того, она жаловалась на боль и чувствительность в области 6 и 8 зубов.
Несмотря на то, что пациентка пользовалась модифицированным ретейнером Essix, дефект оставался видимым из-за значительной потери мягких и твердых тканей прямо в проекции профиля улыбки. Пациентка сообщила, что ранее ей проводилось ортодонтическое лечение, нацеленное на формирование адекватного пространства для установки имплантата на месте врожденно-отсутствующего латерального резца верхней челюсти справа. После завершения ортодонтического лечения, ей был установлен имплантат и проведена процедура костной аугментации. Но оба вмешательства в долгосрочной перспективе закончились неуспешно с формированием соответствующего альвеолярно-десневого дефекта. Еще одна попытка аугментации также оказалась неэффективной, и привела к образованию еще большего дефекта и рецессии в проекции 6-8 зубов. После того, как пациентке было предложено провести повторную третью процедуру аугментации, она обратилась за помощью к нам.
Клиническое обследование
В ходе внутриротового обследования был зарегистрирован дефицит альвеолярной кости и мягких тканей в проекции латерального резца верхней челюсти. Имеющейся дефект также был ассоциирован с потерей пародонтального прикрепления с мезиальной поверхности 6 зуба и дистальной поверхности 8 зуба. Хотя глубина пародонтального зондирования была физиологической, но у пациентки отмечался дефицит кератинизированной слизистой и острое воспаление окружающих десен. Условия для адекватного удаления зубного налета были ограниченными из-за дефекта мягких тканей, локализации десневого края и неровной мягкотканой архитектуры. Кроме того, через толщу вестибулярных мягких тканей можно было заметить наличие костной секвестрации. Данные томографии подтвердили диагноз трехмерного дефекта, вертикальные и горизонтальные размеры которого доходили до апикальной трети 6 и 8 зубов. В проекции 5-го зуба визуализировалась дегисценция костной вестибулярной пластинки, а также значительное истончение костной стенки после проведения ортодонтического лечения.
Обоснование имплантационного лечения в эстетической зоне
При лечении комплексных дефектов во фронтальных участках верхней челюсти крайне важно определить эстетические и реставрационные цели вмешательства. В данном клиническом случаев 6 и 8 зубы подлежали экстракции из-за компрометированного пародонтологического состояния. Учитывая высокую линию улыбки у пациента и потребность в эстетической реабилитации, окончательный вариант лечения должен включать аспект реставрации розовой составляющей улыбки. При установке дентальных имплантатов эстетический исход лечения во многом зависит от архитектуры мягких тканей в периимплантатной области. Прогнозированность эстетической реабилитации даже в случаях немедленной установки имплантатов в луки экстрагированных зубов является хорошо задокументированной. Lee и коллеги зарегистрировали лишь незначительные изменения в толщине вестибулярной костной пластинки через 6 месяцев после подобного лечения, а Chu установил, что уровень ремоделирования мягких тканей является почти минимальным. Несмотря на доступность значительного количества протоколов вмешательства данные последних исследований свидетельствуют о том, что прогноз именно эстетического исхода реабилитации во многом зависит от клинического опыта врача и выбора адекватных клинических условий для вмешательства, которые способствуют проведению всех этапов без необходимости сепарации лоскута. Именно поэтому, в случаях коррекции больших альвеолярно-десневых дефектов желательно сначала подготовить область вмешательства к будущей имплантации и протезированию. В данном клиническом случае было необходимо скорректировать состояние тканей в проекции 6-8 зубов, при этом избежав традиционного подхода с сепарацией полнотканного лоскута.
Эстетическая предсказуемость процедур костной аугментации
Доказано, что процедуры костной пластики способствуют формированию объемов костной ткани, необходимых для установки имплантатов. Однако, влияние подобных процедур на профиль мягких тканей, окружающих имплантат во фронтальных участках, является особенным. Некоторые авторы утверждают, что костная аугментация, направленная костная регенерация (НКР) и техники вмешательства, предусматривающие сепарацию лоскута, повышают риск развития эстетических осложнений, которые включают образование рубцов, десневых дефектов, рецессий и дефицита объема сосочка, особенно в клинических случаях с тонким биотипом десен. В данном клиническом случае у пациентки отмечался выраженный вертикальный ятрогенный дефект, успешность аугментации которого по классическим методикам являлась сомнительной. По данным Merli и соавторов в случаях проведения вертикальной аугментации распространенность осложнения составляла 54% при анализе подходов с применением аутогенной костной ткани, резорбируемых мембран, титановых пластин, и мембран, армированных титаном. В последующем исследовании тот же автор сообщил об общем уровне осложнений после вертикальной аугментации в 41%. Наиболее значимые осложнения включали обнажение мембраны, инфицирование области вмешательства и потерю аугментата. В обеих исследованиях проводился анализ дистальных участков челюстей, в области которых аугментации были проведены высококвалифицированными врачами с более, чем 20 летнем стажем. Учитывая высокий риск развития осложнений, ятрогенную этиологию дефекта и сложность его конфигурации, а также его локализацию во фронтальном участке верхней челюсти, применение классических аугментационных подходов являлось весьма рискованным и непрогнозированным, принимая во внимание потребность в восстановлении как горизонтальных, так и вертикальных параметров костного гребня. Следовательно, возникла потребность в использовании дополнительных техник ятрогенных вмешательств.
Ортодонтическая экструзия
Ремоделирование костной ткани, которое развивается при ортодонтических перемещениях зубов, проходит про принципы, сформулированных Reitan. При перемещении зуба в определенном направлении, резорбция костной ткни развивается со стороны приложения давления на пародонтальную связку, в то время как аппозиция стимулируется натяжением с противоположной стороны. В 1973 году Brown и коллеги описали подход ортодонтического лечения, используемого при лечении пародонтальных дефектов, который позволяет скорректировать архитектуру твердых и мягких тканей. В классическом исследовании Ingber авторы представили техники лечения внутрикостного дефекта гребня посредством ортодонтической экструзии и форсированного ремоделирования костной ткани. Pontoriero продемонстрировал, что такой подход также является эффективным и для коррекции уровня альвеолярного гребня в междуапроксимальных участках. Salama и коллеги отметили, что применение ортодонтической экструзии в случаях реабилитации пациентов с критически-компрометированными зубами, может способствовать экструзивному ремоделирования костной ткани и формированию надлежащего контура мягких тканей, определяющих прогнозированный исход дентальной имплантации. Учитывая данные возможности ортодонтической экструзии данный метод был использован с целью формирования надлежащего контура костного гребня и улучшения архитектуры смежных мягких тканей. Во время форсированной экструзии к зубам прилагаются только силы растяжения, что стимулируется аппозицию костной ткани на границах лунки. При этом необходимо обеспечить надлежащий контроль за данной процедурой ортодонтического вмешательства, поскольку экструзия зуба должна проводиться без контакта корня со стенками лунки. При соответствующем пародонтальном статусе, костная аппозиция и ремоделирования десен обеспечит корональную пролиферацию прикрепительного аппарата зуба.
Для профилактики смещения зубов в ходе ортодонтической экструзии крайне важно избегать каких-либо преждевременных окклюзионных контактов. При смещении зуба во время движения, давление на одну из стенок лунки может спровоцировать ее резорбцию. Автор рекомендует обеспечивать окклюзионный клиренс величиной, как минимум, 2,5 мм в начале лечения, и корректировать окклюзионное соотношение каждую последующую неделю. Дополнительно можно провести процедуру фибротомии для сепарации пародонтальных волокон и контроля корональной миграции поддерживающего пародонтального аппарата. При ощущение пациентом наличия контактов между зубами, подлежащими ортодонтической экструзии, и зубами-антагонистами, он должен немедленно обратиться за стоматологической помощью для нивелирования таковых. В данном клиническом случае процедуру супракрестальной фибротомии проводили один раз в две недели с мезиальной стороны 8 зуба и дистальной стороны 6 зуба.
Успешный исход ортодонтической экструзии предусматривает достижение целевых результатов, которые включают гиперкомпенсацию изменений мягких и твердых тканей. В данном клиническом случае удалось добиться форсированного прорезывания 6 зуба до уровня его апикальной трети, и 8-го зуба до его выхода за пределы альвеолы. Десневая борозда, по сути, была вывернута в ходе ортодонтической экструзии, и поэтому ободок мягких тканей вокруг 8-го зуба представлял собой некератинизированный бороздковый эпителий. При контакте с ротовой полостью данный участок слизистой трансформируется в кератинизированные десна. Кроме того, в подобных клинических случаях со значительным диапазоном экструзии необходимо тщательно контролировать все возможные девиации зуба посредством коррекции показателей торка в области корня.
После завершения ортодонтической экструзии необходимо провести процедуру шинирования зубов на период 3 месяцев для достижения стабилизации. В данный период происходит минерализация остеоида, и ремоделирование контура десен. Из-за достигнутого уровня ортодонтической экструзии использование временных реставраций в данном клиническом случае было ограничено. Вместо этого применяли прямой композитный сплинт, армированный металлом, который фиксировали в участке от 6 до 8 зуба. Изготовление данной конструкции проводили прямо в клинике. На фото видно прогресс ортодонтической экструзии по сравнению с исходной ситуацией. В результате данного вмешательства удалось добиться увеличения высоты альвеолярного гребня и коррекции архитектоники мягких тканей. Даже в области выворота бороздкового эпителия вокруг 8 зуба он со временем трансформировался в кератинизированную слизистую. Несмотря на это, имеющийся альвеолярно-десневой дефект оставался достаточно значительным. Через 3 месяца после ортодонтической стабилизации для оценки состояния тканей и дальнейшего планирования провели процедуру конусно-лучевой компьютерной томографии. Результаты КЛКТ подтвердили вертикальный прирост альвеолярного гребня, включая участок у проекции отсутствующего 7-го зуба. Апекс 8 зуба был настолько экструзирован из лунки, что практически удерживался лишь мягкими тканями.
Минимально инвазивная костная пластика
Осложнения, связанные с костной аугментацией, проводимой вокруг дентальных имплантатов, должны быть обязательно учтены на этапах ее планирования. Доказательная база свидетельствует о том, что операции с сепарацией лоскута, по типу направленной костной регенерации, могут негативно сказаться на будущей эстетике периимплантатных тканей. С помощью мини-инвазивных вмешательств можно значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений и дискомфорта. За последнее время в стоматологической практике все чаще стали использовать туннельные хирургические подходы, предусматривающие мини-инвазивную упаковку костного аугментата. Кроме того, принципы данных подходов также могут использоваться и для мягкотканной аугментации. Автор данной статьи недавно опубликовал серию клинических случаев, в которых он использовал технику SMART с целью твердотканной аугментации. Данную процедуру проводили в 60 хирургических участках челюстей, период последующего мониторинга за которыми составлял в среднем 30 месяцев. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствовали об уменьшении уровня послеоперационного дискомфорта и сниженной частоте развития послеоперационных осложнений. Средний прирост тканей при горизонтальной аугментации по методике SMART составлял 6,47 мм, в то время как величина прироста при использовании других методик не превышала 5,11 мм. Таким образом, удалось резюмировать, что методика SMART обеспечивает возможности для достижения более успешных результатов горизонтальной аугментации по сравнению с классическими подходами.
В данном клиническом случае метод SMART использовали для достижения прогнозированного исхода горизонтальной аугментации гребня с сохранением при этом исходного профиля мягких тканей, который был сформирован в результате ортодонтической экструзии. Сепарация полнотканного лоскута спровоцировала бы коллапс десневой архитектуры и преждевременную потерю 8 зуба. Согласно принципам методики SMART, были сформированы ограниченный поднадкостничный туннель и «кармашек» для упаковки неорганического костного трансплантата и факторов роста, полученных из тромбоцитов, в проекции 6-8 зубов. Выбор материала был обоснован его низкой скоростью биологического замещения и возможностью длительного удержания необходимого контура аугментированного участка.
Для стимуляции формирования костной ткани и ускорения заживления мягких тканей использовали рекомбинантный фактор роста BB, полученный из тромбоцитов. Методика SMARТ исключает потребность в применении фиксирующих пинов или других остовов для поддержки пространства. Прогноз горизонтального прироста тканей напрямую зависит от возможности предварительного формирования хирургического туннеля и «кармашка», которые, по сути, служат как депо костного трансплантата. Кроме того, в отличие от классических подходов к аугментации при лечении посредством подхода SMART нет потребности в применении изолирующих мембран. В одном пилотном исследовании было описано, что использование мембран является необязательными для достижения интеграции и минерализации костного заменителя. Simion также подметил, что костная регенерация при участии различных факторов роста происходит лучше, когда между трансплантатом и периостом нет никаких ограничивающих интерфейсов, по типу мембраны. Поскольку в данном клиническом случае мы не проводили пенетрацию костного мозга, то, по сути, периост оставался основным источником костных клеток-предшественников, необходимых для регенерации. Учитывая, что по данным обследования, признаки дегисценции также был отмечены в проекции 5 зуба, цель подхода SMART состояла еще и в том, чтобы расширить объем горизонтальной аугментации и до смежных участков челюсти, демонстрирующих наличие тонкой вестибулярной костной пластинки.
Доступ к целевым участкам проведения аугментации был обеспечен за счет лишь всего двух отдаленных разрезов. При этом следует учитывать, что данный подход является технически-сложным, и требует соответствующих знаний и опыта. В отличие от латеральной субпериостальной техники, метод SMART основывается на формировании лапароскопического доступа через отдаленные от целевого участка разрезы слизистой. Для реализации данного подхода требуется специальные инструменты, позволяющие контролировать степень сепарации, обеспечить доступность к необходимому участку и способствующие формированию субпериостального кармашка для упаковки костного заменителя. Таким образом SMART позволяет исключить влияние контролированной хирургической травмы на развитие воспалительной реакции и заживления тканей в области проведенной аугментации .
Дозревание костного трансплантата проходило на протяжении 6 месяцев. После достижения полной интеграции костного заменителя провели атравматическое удаления 6 и 8 зубов, а на их место сразу установили дентальные имплантаты по безлоскутному протоколу. Мягкие ткани характеризовались наличием средневыраженного воспаления, которое могло быть вызвано трудностями очистки данных участков под конструкцией ортодонтического сплинта. Фактически пациент использовал ортодонтическую шину на протяжении 9 месяцев. Благодаря конусному дизайну имплантатов удалось добиться первично-высокого уровня их стабильности. Величина торка при установке интраоссальных опор превышала 45 Н, что обосновывало возможность их немедленной нагрузки. На следующем этапе проводили винтовую фиксацию провизорного протеза в проекции отсутствующих 6-8 зубов.
В центральные фиссуры вторых премоляров и первых моляров верхней челюсти упаковывали порции композита для создания своеобразных накладок, которые способствовали разобщению прикуса. Таким образом исключали возможность формирования окклюзионных контактов в области провизорной конструкции с опорой на имплантатах во время экскурсивных движений нижней челюсти на протяжении всего периода остеоинтеграции внутрикостных опор. Через 3 месяца композитные накладки были удалены, а режущие края провизорной реставрации были модифицированы для имитации длинны собственных зубов с симметричной стороны. Пациент не испытывал никаких симптомов или дискомфорта, которые бы свидетельствовали о нарушении процесс остеоинтеграции. Данные рентгенографии подтвердили формирования надлежащего контакта между поверхностью имплантата и окружающей костной тканью. Периимплантатные мягкие ткани характеризовались адекватной естественной архитектоникой и достаточным вертикальным уровнем. Из-за того, что пациентка поступила в медицинский институт, возможность продолжения ее лечение оказалась ограниченной из-за академических обязательств и смены географического места жительства. На протяжении 18 месяцев она пользовалась фрезерованными полиметилметакрилатными коронками, и в настоящее время планируется провести ее окончательную реабилитацию посредством финишных ортопедических конструкций.
Обсуждение
Учитывая риск развития потенциальных осложнений при стоматологической реабилитации пациентов во фронтальных участках, необходимо тщательно проанализировать прогноз каждого этапа комплексного лечения. Кроме функциональных исходов, пациенты также заинтересованы в достижении соответствующих эстетических результатов. В данном клиническом случае трехмерная реконструкция сложного ятрогенного дефекта была выполнена посредством комбинации форсированной ортодонтической экструзии зубов для восстановления вертикальных параметров гребня и минимально инвазивной костной пластики для увеличения горизонтальных параметров костной ткани. Данный подход позволил добиться прогнозированного результата, не скомпрометировав при этом внешнего вида мягких тканей во фронтальном участке. Восстановления надлежащего объема, контура и профиля десен удалось достичь без проведения многократных процедур трансплантации твердых и мягких тканей. Единственный недостаток проведенного лечения состоял в достижении лишь ограниченной длины межпроксимальных сосочков, прилегающих к области дефекта, которая отличалась от таковой с симметричной стороны челюсти. Используемая методика способствовала не только приросту твердых тканей, но и обеспечила профилактику мягкотканых осложнений, ассоциированных с проведением классических процедур направленной костной регенерации. При этом следует понимать, что подход SMART является крайне технически — сложным и требует соответствующего опыта и знаний для его успешной реализации.
Выводы
Комбинирование методов форсированной ортодонтической экструзии и мини-инвазивной костной аугментации способствует достижению прогнозированных и эффективных результатов костной реконструкции дентоальвеолярных дефектов в эстетической области. Для оценки потенциала вышеописанной техники и верификации всех ее ограничений необходимо проведение дополнительных уточняющих исследований.
