Верхнечелюстной синус является самой большой придаточной пазухой носа, локализирующейся в структуре верхней челюсти. При рождении она представлена рудиментарными воздушными клетками и продолжает увеличиваться в размерах до 18-летнего возраста. В ходе своего роста и развития пространство пазухи изменяется в вертикальном, горизонтальном и переднезаднем направлениях. Процесс старения и потеря зубов в течение жизни человека влияют на конечные размеры гайморовой пазухи, ее контуры и общий объем. Так у полностью или частично беззубых пациентов общий объем гайморовой пазухи меньше, чем у людей без признаков адентии. Аналогично у пожилых людей объем гайморовой пазухи значительно меньше, нежели у здоровых подростков или лиц молодого возраста.
Удаление сторонних тел из верхнечелюстного синуса
За последние 15 лет в стоматологической литературе были описаны различные случаи смещения инородного тела или инвазии в пространство верхнечелюстного синуса, что приводило к развитию множества негативных последствий (хроническая боль, грибковая контаминация, синусит, неэффективное стоматологическое лечение). В литературе упоминаются различные объекты, мигрировавшие в пространство верхнечелюстного синуса: от амальгамы и цементов до боров и имплантатов. Подобное осложнение возникает по причине непреднамеренной травмы в результате стоматологического лечения.
В частности, во время или после процедуры имплантации интраоссальная опора может мигрировать в придаточную пазуху носа и прилегающие структуры с учетом возможных анатомических изменений контура дна синуса и дефицита костной ткани в области ятрогенного вмешательства. Когда стороннее тело попадает в пространство верхнечелюстного синуса, то, очевидно, предварительно оно спровоцировало перфорацию слизистой пазухи. Размер перфорации можно предположить по форме и размеру стороннего тело, которое мигрировало в синус. Довольно часто перфорация Шнайдеровой мембраны, несмотря не ее толщину (от 1,47 мм до 2,92 мм) может развиться под действием напряжений, которые развиваются в ходе выполнения процедуры синус-лифта или установки дентального имплантата. Метод конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) является подходящим и достаточно надежным для определения точного местоположения инородного объекта в верхнечелюстной пазухе, который в противном случае может остаться незамеченным при использовании панорамных или периапикальных рентгенограмм. Однако, необходимо понимать, что инородное тело, мигрировавшие в верхнечелюстной синус, в зависимости от его местоположения и размера пазухи, в некоторых случаях может быть подвижным, а в других — неподвижным. Также необходимо выделять такие понятия как «пространство верхнечелюстного синуса» и «пространство мембраны синуса», поскольку лечение пациентов с миграцией сторонних тел в эти два пространства будут отличаться. Попадание стороннего тела в пространство верхнечелюстного синуса предусматривает обязательную предварительную перфорацию слизистой дна гайморовой пазухи (Шнайдеровой мембраны) в то время, как миграция объекта в пространство мембраны синуса развивается при сохранении целостности слизистой дна, по сути, под купол Шнайдеровой мембраны. Пространство мембраны синуса формируется ятрогенно в процессе выполнения процедуры закрытого синус-лифта путем сепарации слизистой от низлежащей кости.
Пространство верхнечелюстного синуса
Когда сторонний объект перфорировал Шнейдерову мембрану и проник в полость пазухи, то по определению он находиться в пространстве верхнечелюстного синуса (ПВС). Миграция имплантата или же любого другого предмета в ПВС возможна лишь при условии предварительной перфорации слизистой дна. Инородные тела, расположенные в этом пространстве, подвижны и, следовательно, могут быть удалены в соответствии с техникой Вальсальвы модифицированной Chen.
Методика удаления сторонних объектов из верхнечелюстного синуса по методу Вальсальвы, модифицированному Chen
Прием Вальсальвы имеет множество диагностических и клинических применений (например, лечение аритмии) и даже используется в повседневной жизни (например, при игре на музыкальных инструментах). Он заключается в принудительном выдохе при закрытом состоянии дыхательных путей, рта или голосовой щели в положении сидя или лежа на спине. В стоматологии прием Вальсальвы обычно применяют во время проведения процедуры синус-лифта, чтобы определить факт перфорации или целостности слизистой дна верхнечелюстного синуса. Однако прием Вальсальвы, модифицированный Chen, был разработан для удаления имплантатов или сторонних тел, которые проникли в ПВС, чтобы приблизить их к оро-антральному соустью. Таким образом удается минимизировать объем ятрогенной травмы, необходимой для удаления стороннего тела. В соответствии с модифицированной техникой Chen пациент должен сидеть прямо, немного наклоненный вперед, используя язык, чтобы закрыть отверстие пазухи при глубоком вдохе. Это предотвращает вталкивание объекта воздухом обратно в пазуху. Когда пациент будет готов, ему дается указание приложить сильное усилие на выдохе и убрать язык из проекции оро-анатрального соустья, при этом держа нос зажатым. Этот маневр повторяется пять раз, после чего врач проверяет, виден ли объект через оро-анатральное отверстие; в качестве альтернативы можно сделать рентгенограмму, при этом сохраняя вертикальное положение пациента, дабы предупредить дальнейшую дислокацию стороннего тела в пространстве пазухи. Обратите внимание, что методика удаления сторонних объектов из верхнечелюстного синуса по Вальсальве, модифицированная Chen, может быть применима только при попадании имплантата или стороннего тела в ПВС, поскольку в таком случае объект остается подвижным.
Пространство мембраны синуса
Второе пространство в проекции верхнечелюстной пазухи, в которое потенциально может проникнуть дентальный имплантат или инородный объект, авторы называют пространством мембраны синуса (ПМС). Этот термин конкретно описывает пространство между выстилкой приподнятой Шнайдеровой мембраны и поверхностью нижележащей костной ткани (фото 2). Данное пространство формируется в результате хирургического вмешательства или вследствие эндодонтической патологии зубов, корни которых проецируются в просвет синуса. Сторонние объекты, расположенные в данном пространстве, являются неподвижными, следовательно, применение с целью их удаления методики Вальсальвы, модифицированной Chen, нецелесообразно. При этом существуют другие подходы, которые могут помочь в подобных клинических случаях: формирование костного лоскута, методика по
Колдуэллу-Люку, удаление через исходный участок остеотомии, техника трансназальной эндоскопии и другие. Для реализации данных подходов необходимо точно установить размер и местоположение инородного объекта. К сожалению, риск развития постоперационных осложнений для таких вмешательств остается достаточно высоким.
