Немедленная установка имплантата — распространенный подход при утрате зуба во переднем отделе верхней челюсти. Однако имплантация в лунку удалённого зуба сопряжена с анатомическими сложностями и близостью соседних зубов. Виртуальное планирование и использование хирургического шаблона позволяют позиционировать имплантат в более идеальном положении относительно контура лицевой кортикальной пластинки, избегая расхождения при установке и соблюдая протетические требования будущей реставрации. В статье представлен клинический случай, демонстрирующий упрощенный протокол немедленной установки имплантата и последующего восстановления одиночного несостоятельного переднего зуба верхней челюсти.
Клиницисты нередко сталкиваются со случаями перелома одиночного зуба вследствие реставрационных, эндодонтических, пародонтальных причин или их сочетания. Зуб может быть признан не поддающимся реставрации, либо пациент отказывается от попыток сохранения в пользу имплантации.
Для успеха немедленной установки требуется обеспечить достаточную площадь контакта «кость—имплантат» (ККИ) и первичную стабильность. На первичную стабильность влияют плотность кости и конструкция резьбы имплантата. Подготовка места установки также влияет на первоначальную стабильность имплантата и особенно важна в переднем отделе верхней челюсти из-за того, что в этой области кость обычно имеет меньшую плотность. Показано, что повышение плотности кости в процессе подготовки улучшает первичную стабильность имплантата и ускоряет заживление вокруг него. Оссеоденсификация обеспечивает эффективную первичную стабильность в кости низкой плотности при сохранении маргинальной костной ткани после нагрузки. Применение специализированных боров для оссеоденсификации при подготовке остеотомии повышает плотность кости вокруг имплантата.
Конструкция резьбы имплантата также влияет на первичную стабильность. Имплантаты с более глубокой резьбой (макрогеометрия) обеспечивают большее вовлечение окружающей кости и больший ККИ на этапе установки, что дает хорошую первичную устойчивость. Для максимизации первичной стабильности целесообразно обеспечивать зацепление с костью апикальнее верхушки корня удаляемого зуба, поскольку в гребневой части лунки при немедленной установке достаточного ККИ изначально может не быть. Увеличение длины имплантата с учетом доступной анатомии способствует повышению первичной стабильности. Кроме того, недостаточное препарирование апикального участка позволяет оссеоденсификации повысить плотность кости и увеличить ККИ. Спиральный имплантат с коническим корпусом и глубокой резьбой, как в данном наблюдении, обеспечивает дополнительную оссеоденсификацию при ввинчивании и лучшую первичную стабильность по сравнению с имплантатами с мелкой резьбой или неконическим корпусом. Недавнее исследование показало высокую выживаемость и сохранность кости на уровне гребня со временем при использовании такой конструкции.
Немедленная установка имплантата сопряжена с трудностями при выполнении остеотомии без навигации. Форма лунки может приводить к смещению бора на вестибулярную сторону, что грозит оголением имплантата при установке. Для предотвращения этого можно применять направляемую хирургию. Кроме того, виртуальное планирование позволяет разработать хирургический шаблон на основе анатомии пациента и выполнить протез-ориентированную установку имплантата, минимизируя проблемы на этапе протезирования. Такой подход также дает возможность провести вмешательство без разреза, что повышает комфорт пациента во время и после операции и сокращает время работы врача. Ниже приводится клинический случай, в котором использовано виртуальное планирование для немедленной установки имплантата; восстановительный этап был отложен из-за необходимости костной пластики при установке имплантата и недостаточного крутящего момента, что не позволило выполнить немедленную временную реставрацию.
Клинический случай
Пациент, мужчина 78 лет, обратился на консультацию по поводу перелома правого верхнего центрального резца . Он пользовался временным частичным протезом для замещения коронки зуба. Пациент выразил желание заменить зуб имплантатом. При изучении анамнеза значимых соматических заболеваний не выявлено.
Фото 1. Пациент обратился с переломом правого верхнего центрального резца на уровне десны.
Для оценки сохранности корня на уровне десны и состояния окружающих тканей выполнена прицельная рентгенограмма зуба 1.1 ; для оценки зубных рядов выполнена панорамная реконструкция конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) (Фото 2, справа). Проведено пародонтологическое обследование; остальная зубочелюстная система без патологических изменений. По зубу 1.1 отмечалась небольшая утрата кости с дистальной стороны, рентгенологических признаков периапикальной патологии не выявлено. Апикальнее корня зуба № 8, а также медиально и дистально от него имелась достаточная костная ткань для установки имплантата.
Фото 2. Прицельная рентгенограмма (слева) и панорамная проекция КЛКТ (справа), демонстрирующие перелом центрального резца и его взаиморасположение с окружающими структурами.
Из-за значительной утраты твердых тканей зуба 1.1 эндодонтическое лечение было признано нецелесообразным и не рекомендовано. В качестве альтернатив рассматривались удаление зуба 1.1 с последующим: изготовлением мостовидного протеза с опорой на зубы 1.2-2.1; изготовлением съемного частичного протеза; либо установкой дентального имплантата. После обсуждения преимуществ и ограничений каждого варианта пациент однозначно предпочел имплантацию ввиду ее предсказуемости в долгосрочной перспективе, возможности сохранить соседние естественные зубы и получить эстетичный, естественный результат. Сформирован план лечения: немедленная установка имплантата в область зуба 1.1 с гребневой костной пластикой и отсроченным протезированием. План обсужден с пациентом; он согласился.
Выполнена КЛКТ, обе челюсти отсканированы интраоральным сканером (Primescan, Dentsply Sirona) для планирования имплантации (Фото 3). Снята оттискная информация полного зубного ряда для изготовления временного ретейнера Essix, который предполагалось использовать в период заживления после установки имплантата. Пациента отпустили домой.Данные КЛКТ и интраорального сканирования импортированы в программные продукты inLab и SICAT (Dentsply Sirona) для планирования установки имплантата. В ПО на виртуальную дугу был размещен коронковый отдел зуба 1.1 для протез-ориентированного позиционирования имплантата с учетом предполагаемого расположения окончательной реставрации и имеющейся анатомии (Фото 4). Виртуально задана позиция имплантата под размер 4,2×13 мм (Spiral SB/LA Implant, Ritter Implants). В ПО спроектирован хирургический стент (Фото 5). Хирургический шаблон фрезерован из прозрачного полиметилметакрилата (PMMA) на установке inLab MC X5 (Dentsply Sirona). Ретейнер Essix изготовлен по модели, полученной с 3D-печатной цифровой восковой модели, выполненной на предыдущем приеме.
Хирургический прием
Перед началом вмешательства с пациентом повторно обсуждено информированное согласие; после ответов на вопросы форма подписана. Пациенту назначены амоксициллин 1 000 мг и Тайленол 500 мг, затем проведено полоскание 1,2% раствором хлоргексидина (PerioGard, Colgate-Palmolive).
Забрана кровь пациента для получения лейкоцитарного обогащенного тромбоцитами фибрина (L-PRF). Местная анестезия выполнена со стороны щеки и неба в области удаляемого зуба. Периотомом проведено отделение десневого прикрепления от зуба. Корень зуба 1.1 вывихнут элеваторами и атравматично удален универсальным пинцетом. Лунка выскоблена и санирована с удалением грануляций. Проведено обильное орошение стерильным физиологическим раствором. Зондом исследованы стенки лунки на предмет дефектов; таковые не обнаружены, лунка интактна.
Хирургический шаблон введен в полость рта для проверки посадки относительно соседних зубов и стабильности на дуге. Остеотомия выполнена с применением направляемого хирургического набора (Ritter Guided Kit, Ritter Implants) через шаблон для немедленной установки имплантата в область зуба 1.1. Стартовая остеотомия выполнена пилотным сверлом 2,8 мм из направляемого набора (Ritter Implants), введенным через шаблон для обеспечения точной ориентации и позиционирования. Далее проведена оссеоденсификация борами Densah (Versah), в частности 3,0 и 3,5 мм, в обратном режиме (против часовой стрелки) согласно протоколу производителя, при 1 200 об/мин с обильной ирригацией физиологическим раствором. Имплантат (Spiral SB/LA Implant, 4,2×13 мм, Ritter Implants) установлен через хирургический шаблон в полости рта с позиционированием на 3 мм ниже уровня гребня. Вкручивание достигнуто при моменте 25 Н·см. Индивидуальный формирователь десны подготовлен и отложен до этапа установки.
Аллотрансплантат MinerOss (BioHorizons) смешан с PRF, полученным в начале приема, для изготовления смеси «липкая кость». Смесь введена для заполнения гребневых щелей между стенками лунки и имплантатом. Затем на имплантат установлен индивидуальный формирователь десны.
