В последнее время растет обращаемость пациентов молодого и среднего возраста к врачу хирургу стоматологу с целью удаления ретинированных третьих моляров. Речь идет не только об оказании им неотложной помощи по поводу перикоронита. Довольно часто пациента направляют на удаление интактных ретинированных зубов по ортодонтическим показаниям. Клиническими симптомами при этом служит: тесное положение зубов “симптом букета”, дефицит места в ретромолярной ямке для полноценного прорезывания третьего моляра, отсутствие динамики в ортодонтическом перемещении зубов, рецидив патологии прикуса после ортодонтического лечения.
Как правило, такие зубы находятся внутри альвеолярной части и тела нижней челюсти под различным углом к впереди стоящему второму маляру. В большинстве случаев наблюдают близкое взаиморасположение корней ретинированного моляра и нижнечелюстного канала. В некоторых случаях существует риск ятрогенного травмирования сосудисто-нервного пучка при вывихивании корней зуба. Нарушение целостности канала и травма нерва ведет за собой стойкое расстройство чувствительности нижней губы, которое может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Внешне, мимика лица и линия улыбки не деформируется, однако постоянно чувство “онемения” половины подбородка и нижней губы со стороны удаленного зуба причиняет значительный дискомфорт пациенту.
Механизм травмы нерва
Можно выделить несколько вариантов травмы нерва. Первое и самое частое осложнение это прямая механическая травма инструментом. Стараясь удалить сломанную верхушку зуба, врач излишне расширяет границы лунки бормашиной и нередко задевает периневрий фрезой. Также сильное давление элеватором на дно лунки, работа корневыми элеваторами “на себя” и “от себя” приводит к разрушению стенки нижнечелюстного канала и травме нерва. Клинически в момент травмы пациент испытывает нестерпимую боль которую можно сравнить с ударом тока с иррадиацией болей в зубы и нижнюю губу. Такой вид травмы ведет к стойкой парестезии, которая будет продолжаться несколько месяцев, в некоторых случаях полного восстановления чувствительности не наблюдается.
Другой механизм травмы нерва связан с его компрессией (сдавлением) корнем зуба при его люксации и тракции. Данный механизм связан с анатомически близким, контактным, расположением корня зуба и нижнечелюстного канала. У таких пациентов клинически и рентгенологически корень ретинированного моляра является частью стенки нижнечелюстного канала (рис. 1,2). Корень зуба в этих случаях может быть боковой стенкой канала, верхней стенкой или окружать канал бифуркацией корня. Автору приходилось наблюдать случай, когда нижнечелюстной канал проходил насквозь через ретинированный зуб, при этом все стенки нижнечелюстного канала представлены исключительно тканями корня зуба. При контактном расположении корня зуба и нижнечелюстного канала удаление нередко ведет к сдавлению сосудисто-нервного пучка. У пациента возникает послеоперационная парестезия зубов и нижней губы, которая сохраняется в среднем от одного до шести месяцев. Важно отметить, что парестезия в этих случаях требует лечения, назначения нейротропных препаратов и физиотерапии. Если после удаления третьего моляра врач наблюдает в лунке зуба открытый участок сосудисто-нервного пучка не покрытый костью важно не проводить кюретаж дна лунки, не использовать антисептики, не проводить тугую тампонаду лунки. Основной симптом компрессии нерва при удалении — это боль при воздействии инструмента на корень зуба. При этом важно разделять боль от неполной анестезии, и боль от компрессии нерва. Если при разделении зуба бормашиной на коронку и корни (контакт в пульпой) пациент не испытывал боли, а при удалении корней ощущает острую боль — скорее всего произошла компрессия стенки нижнечелюстного канала и сдавление сосудисто-нервного пучка. Наиболее часто такие случаи возникают при прохождении нерва сбоку от корня третьего моляра (чаще с одним корнем). При таком положении вывихивание зуба в щечно-язычном направлении приводит к компрессии. Если расшатывание зуба в одну из сторон болезненно для пациента следует расширить лунку зуба с противоположной стороны и проводить тракцию в противоположную от области компрессии сторону.
Лучевая диагностика
Безусловно КЛКТ области ретинированного зуба дает наиболее полную трехмерную картину положение нерва и зуба. Здесь важно отметить, что любое такое исследование должно быть подкреплено письменным описанием врача рентгенолога. В этом случае у врача хирурга есть юридическая защита на случай возникновения конфликтной ситуации и судебного иска. В описании необходимо прописывать вероятность такой травмы: “корень зуба прилежит к стенке нижнечелюстного канала”, “не исключено повреждение СНП при удалении зуба”, “выявлено сужение канала на уровне ретинированного зуба”. ОПТГ — является более устаревшим методом исследования, на снимке не всегда возможно оценить расположение нижнечелюстного канала особенно в щечно-язычном аспекте. Однако этот классический метод диагности все еще широко применяется. Рентгенологическим признаком контактного расположения нерва и зуба является следующие критерии: отсутствие кортикальной пластинки нижнечелюстного на уровне ретинированного зуба, сужение просвета нижнечелюстного канала на уровне зуба (рис. 3,4). С практической точки зрения КЛКТ не дает существенных преимуществ и не снижает риск развития парестезии при удалении ретинированного зуба, так как процесс удаления не проходит с компьютерной навигацией.
Профилактика осложнения. До операции удаления ретинированного зуба необходимо информировать пациента о возможных рисках повреждения нижнего альвеолярного нерва. Важно донести пациенту, что сроки восстановления чувствительности нижней губы зависят от множества факторов и указать точное время восстановления невозможно. Пациента надо информировать по каким показаниям ему удаляется зуб, важно иметь письменное описание положения зуба рентгенологом и письменное заключение врача-ортодонта. Все эти данные необходимо прикрепить к медицинской карте больного и только после ознакомления и подписания добровольного медицинского вмешательства можно приступить к работе с больным.
Техника удаления ретинированного зуба подразумевает наличие достаточного освещения и хорошей визуализации операционного поля. Необходимо проводить широкое раскрытие раны со скелетированным альвеолярной части на уровне второго моляра и ретромолярной ямки и частично ветви. Малый доступ существенно затрудняет обзор раны. В большинстве случаев удаление зуба начинают с освобождения коронки от прилежащей кости, затем бормашиной распиливают зуб по границе дентино-эмалевого соединения. После удаления коронки, зуба проводят работу с корнями. По форме полости зуба и положению устьев определяют бифуркацию корней, проводят разделение корней бормашиной. При удалении однокорневого третьего моляра проводят расширение лунки в противоположной от положения нерва стороне (в большинстве случаев со щечной стороны). Люксацию корней элеватором необходимо проводить без сильного давления, потому что перелом корня в апикальной трети с его последующим доудалением повышает риск травмы нерва. В некоторых случаях целесообразно оставить корень зуба в ране как “инородное тело” с целью профилактики травмы нерва. Фрагмент корня не осложняет заживление раны, так как зуб не имеет апикальной инфекции. Важно при этом информировать пациента, что корень зуба “необходимо оставить” с целью сохранения целостности окружающих структур. За рубежом существует общепринятая методика профилактики травмы нерва при удалении зуба — коронаэктомия, при которой удаляют только коронковую часть зуба. По факту это удаление можно считать неполным. Корень ретинированного зуба со временем перемещается коронарно, между зубом и нижнечелюстным каналом формируется костная ткань. Вторым этапом проводят удаление корней зуба. Данная методика не прописана в отечественных стандартах лечения перикоронита и не описана в национальном руководстве, поэтому ее нельзя рекомендовать к применению в РФ.
