Концепция немедленной установки имплантатов в лунки только что удаленных зубов с дальнейшей немедленной их нагрузкой временными конструкциями в эстетической области используется врачами стоматологами на протяжении уже нескольких десятилетий, доказывая свою эффективность и прогнозированность. Однако сегодня акцент лечения переместился с критериев успешности выживания и остеоинтеграции имплантатов к критерию качества эстетической реабилитации. Для верификации последней, например, могут использовать показатель розовой эстетики (pink esthetic score).
Концепция макроимплантата: парадигма восстановления области фронтальных зубов
На сегодняшний день является задокументированным и общепринятым тот факт, что толщина вестибулярной пластинки в передних участка верхней челюсти является крайне ограниченной и иногда может составлять даже менее 1 мм, таким образом, повышая риск развития эстетически-ассоциированных осложнений. Для улучшения эстетических результатов лечения с помощью имплантатов было предложено огромное количество разных подходов, как, например, техника двойной зоны или техника формирования вестибулярного щита. Предложенные терапевтические стратегии позволяют уменьшить уровень коллапса и рецессии резидуального гребня и мягких тканей до долей миллиметра вместо несколько миллиметров, таким образом, позитивно влияя на конечный эстетический результат реабилитации. Однако врач должен также обращать внимание на позиционирования имплантатов во фронтальном участке, ведь вертикально прямая установка интраоссальных опор может привести к развитию апикальной перфорации лунки, риск возникновения которой временами достигает 82% из-за особенностей анатомии передней части верхней челюсти. Для того чтобы избежать перфораций костной ткани было предложено выполнять отсроченную процедуру имплантации, применять конструкции с винтовой фиксацией, угловые абатменты, динамические или статические направляющие шаблоны и имплантаты с субкрестальной коррекцией угла. С биологической точки зрения, тонкая аваскулярная костная пластинка толщиной менее 1 мм потенциально может оставаться полностью витальной в области естественных зубов за счет богатого кровоснабжения окружающей пародонтальной связки. Для имплантатов витальное состояние кости обеспечивается несколько большими параметрами ее толщины от 1,5 до 2,0 мм, которые обеспечивают поддержку стабильного уровня окружающего резидуального гребня.
Если же имплантат окружен костной тканью толщиной менее 1,5 мм, повышается риск потери интраоссальной опоры из-за аваскулярного некроза и фактического отсутствия эндоста или костного мозга. Кроме того, рост зубочелюстного аппарата сам по себе может спровоцировать негативные изменения мягких тканей вокруг установленных дентальных имплантатов. Учитывая все эти нюансы, врачи начали рассматривать возможности применения конструкций узкого диаметра в разных клинических ситуациях. И хотя таковые и не характеризуются такой же высокой первичной стабильностью как их широкие аналоги, однако данный показатель может быть компенсирован за счет увеличения длины титанового винта. С другой стороны, область имплантации часто ограничена в вертикальной составляющей, особенно во фронтальных участках, которые граничат с дном носовой полости. Надо отметить, что параметр стабильности имплантата в гораздо большей мере зависит от диаметра имплантата, нежели от его длины, особенно, если это касается случаев с относительно мягкой тканью, при которых диаметр сформированной области остеотомии меньше диаметра самой инфраоссальной конструкции.
Проблема имплантатов широкого диаметра состоит в том, что их расширенная корональная часть уменьшает толщину оставшейся костной ткани, и требует особенного внимания при установке опоры смежно с витальным боковым резцом. Если расстояние между латеральным резцом и центрально установленным широким имплантатом является недостаточным, то в будущем врачу следует ожидать проблем с дефицитом межзубного сосочка. Реальность состоит в том, что общие критерии успешности имплантации значительно изменились с 1980-х годов, когда они впервые были представлены Brånemark, и касались в большей мере показателей выживаемости и факта остеоинтеграции.
В результате проведенных доклинических и клинических исследований был разработан новый макрогибридный дизайн имплантата (Inverta™, Southern Implants, southernimplants.com), который учитывает не только функциональные, но и эстетические потребности реабилитации. Концепция дизайна данного имплантата состоит в том, что в одной конструкции предусмотрено наличие конусной апикальной части и цилиндрической корональной .
По сути, конфигурация имплантата является инвертированной, а конвергенция стенок наблюдается в направлении к интерфейсу соединения имплантата с абатментом, то есть к той области, где кость является наиболее тонкой и деликатной .
Наиболее широкая часть имплантата позиционируется как раз в той области костного гребня, где размеры кости являются наибольшими и характеризуются достаточно высоким уровнем васкуляризации. Цилиндрическая корональная часть конструкции позволяет обеспечить больший размер пространства к смежным зубам и формирование большего запаса пространства вокруг шейки титановой опоры. Данное пространство может быть заполнено, например, материалом костного заменителя в ходе выполнения процедуры аугментации. Наличие большего размера пространства от цилиндрической шейки имплантата к смежным зубам формирует условия для контурирования максимально адекватного межзубного сосочка, что, в свою очередь, способствует достижению наиболее эстетического результата реабилитации. Исследования, проводимые на животных моделях, не установили ни единого факта развития некроза кости из-за чрезмерного апикального давления при установке титановой опоры с торком в 100 Нсм. Результаты гистоморфометрического исследования свидетельствуют о том, что высокий торк при установке инфраоссальных опор, достигающий 100 Нсм, не провоцирует никаких некротических осложнений, связанных с чрезмерным давлением на костную ткань, по причине того, что апикальная часть лунки зуба характеризуется не только максимальными параметрами объема окружающей кости, но также и достаточным количеством вещества костного мозга, которое способствует заживлению. В ходе клинического исследования с участием 33 пациентов, которым установили имплантаты макрогибридного дизайна, было установлено, что через год их функционирования средние параметры ширины вестибулярной костной пластинки составляли 1,6-2 мм, средние показатели межзубного расстояния – 2,4-2,6 мм, а средний уровень индекса розовой эстетики – 12,5.
Клинический случай
25-летний пациент обратился за стоматологической помощью по поводу перелома левого центрального резца верхней челюсти, в области которого наблюдались периапикальные изменения. В проекции апекса 9-го зуба отмечалось наличие свищевого хода, что свидетельствовало об неэффективности ранее проводимого эндодонтического лечения . На рентгенограмме также отмечалась потеря уровня окружающей костной ткани и признаки расцементировки зафиксированной вкладки.
Перед началом ятрогенных вмешательства пациенту было назначено прием антибиотиков. После разреза наддесневых волокон скальпелем 15с, было проведено атравматическое удаление клинической коронки зуба и резидуального корневого сегмента без сепарации лоскута.
После тщательной ревизии области вмешательства кюретажной ложкой было отмечено наличие дентоальвеолярной дегисценции в структуре вестибулярной пластинки лунки удаленного зуба. Ее закрытие планировалось провести посредством коллагеновой мембраны в процессе комплексной манипуляции консервации лунки. Остеотомию проводили с помощью сверл с удлиненными хвостовиками для того, чтобы обеспечить полноценную обработку апикальной части лунки, которая также будет служить частью имплантологического ложа. В ходе проведения остеотомии и установки имплантата в качестве референтного использовали положение режущего края зуба.
Учитывая наличие 3 типа кости в области вмешательства, было принято решение провести остеотомию до диаметра 4,5 мм вместо 5 мм. При этом в качестве имплантата использовали опору длиной 13 мм, диаметром 5 мм в апикальной части и диаметром 4 мм в корональной. Имплантат характеризовался наличием возможности коррекции субкрестального угла (Inverta IV-DC4012d-5013) для дальнейшей фиксации на нем коронки с винтовой фиксацией. Уровень коррекции угла достигал 12 градусов в области соединения имплантата с абатментом. Функция коррекции угла позволила добиться необходимой протетически-ориентированной позиции будущей реставрации с опорой на имплантате. Наличие канавки на вестибулярной стороне имплантодержателя облегчила ориентацию имплантата в необходимом положении Временная коронка была сформирована полноконтурной, и фиксировалась на полиэфиркетоновом временном цилиндре, способствуя, таким образом, наиболее прогнозированному формированию периимплантатных тканей.
Плоский формирователь десен позволил ограничить возможность попадания материала костного трансплантата в область соединения имплантата с абатментом. Костный дефект вестибулярной пластинки лунки перекрывали коллагеновой мембраной до уровня свободного десневого края, таким образом, 2 тип постэкстракционной лунки переводили в 1 тип. После выполнения двухзонной аугментации провели замену временной реставрации для обеспечения защиты костного заменителя в процессе заживления области вмешательства . При этом особенное внимание обращали на то, чтобы временная коронка не принимала участие в окклюзионном контакте или латеральных экскурсионных движениях.
На протяжении недели пациент проходил курс антибиотикотерапии, и был проинформирован о том, чтобы ограничить чистку области вмешательства щеткой на протяжении 5-7 дней. Через неделю после операции пациент был повторно осмотрен для оценки процесса заживления и проверки состояния окклюзии. К получению оттисков приступили только через 6 месяцев после установки интраоссальной конструкции. Для регистрации профиля периимплантатных тканей можно применять текучий композит или моделировочный самотвердеющий композит. После этого в лаборатории приступили к изготовлению металлокерамической коронки с винтовой фиксацией. Для перекрытия пространства между центральными резцами также был изготовлен непрямой композитный винир на мезиуальную поверхность зуба . Цвет, текстура и форма реставрации на имплантате максимально имитировали параметры естественного зуба, что было очень высоко оценено самим пациентом.
Заключение
Использование макрогибридного имплантата с инвертированным дизайном формы позволяет сохранить не только максимальное количество костной ткани с вестибулярной стороны переднего отдела челюсти, но способствует формированию пространства в 1,5 мм между зубом и имплантатом в клинических ситуациях с ограниченными возможностями для вмешательства. Все это значительно повышает прогноз имплантологического лечения в эстетически важных зонах зубочелюстного аппарата. Разница в диаметре корональной и апикальной частей имплантата также может способствовать получению лучших эстетических и биологических исходов лечения не только при установке опор в лунки удаленных зубов, но и при работе с полностью беззубыми челюстями, в области которых при таких условиях реабилитации может начаться спонтанная остеоиндукция.
