Несмотря на многочисленные литературные данные, описывающие пародонтально-эндодонтические патологии, они так и остались не до конца понятными врачам-клиницистам. Анатомическое соединение между пульпой зуба и пародонтом обеспечивает путь для свободной миграции патологических поражений. Как пульпа, так и пародонт являются мезенхимальными по происхождению, и на стадии полной сформированности обоих сохраняют связь через периапикальное отверстие, систему латеральных канальцев, открытие дентальные тубулы и канавки развития. Именно по вышеупомянутым структурам патология пульпы может продвигаться в структуру пародонта, и наоборот – патолога пародонта ретроградно поражать ткани пульпы. Данные, имеющиеся в литературе, остаются не до конца консолидированными по отношению к конкретным терминам, диагностическим критериям и протоколам лечения. Такие несоответствия, как и клиническое и рентгенологическое сходство пародонтальных и эндодонтических патологий, усложняют процесс диагностики и лечения пародонтально-эндодонтических поражений. В данной статье будет рассмотрена основная терминология, касающаяся именно пародонтально-эндодонтической патологии как отдельной нозологии, а также диагностические критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику и влияющие на выборе лечения подобного типа нарушений.
Понимание пародонтально-эндодонтических патологий
Терминология
Термин пародонтально-эндодонтическая патология довольно вариативно определяется в литературе. Первая система классификации подобного типа поражений была разработана Simon в 1972 году и учитывала происхождении поражения – из структур пульпы или же пародонта. Диагностические подвиды включали первично эндодонтические патологии, первично пародонтальные, первично эндодонтические/вторично пародонтальные, первично пародонтальные/вторично эндодонтические, и истинные пародонтально-эндодонтические поражения (фото 1).
Фото 1. Классификация пародонтально-эндодонтических патологий Simon.
В 1975 году Guldener расширил классификационную систему Simon в отношении как причины патологий, так и их лечения. Затем он разделил первично эндодонтические/вторично пародонтальные патологии на те, которые вызваны острыми или хроническими перирадикулярными патологиями, и те, которые были вызваны ятрогенными поражениями после эндодонтического лечения, как в случаях перфораций. Первично пародонтальные/вторично эндодонтические патологии были далее разделены с учетом параметра витальности пульпы, а истинные пародонтально-эндодонтические оставались нетронутыми в классификации как отдельная категория. Спустя несколько десятилетий Torabinejad и Trope предложили еще одну систему классификации, основанную на происхождении пародонтального кармана, и использовали для этого шесть категорий: поражения эндодонтического происхождения, поражения пародонтального происхождения, комбинированные эндо-пародонтальыне поражения, отдельные эндодонтические и пародонтальные поражения, поражения с сообщением и поражениями без сообщения. В 2009 году Abbott и Salgado предложили упрощенную систему классификации, которая описала пародонтально-эндодонтические поражения как «параллельные» поражения, с или без связи между эндодонтическими и пародонтальными патологическими процессами. Несмотря на многочисленные изменения, предложенные с 1972 года исходная система классификации Simon остается наиболее общепринятой; поэтому в оставшейся части этой статьи будет использована его оригинальная терминология.
Система классификации Simon
Simon классифицировал пародонтально-эндодонтические поражения на основании как клинических, так и рентгенологических результатов диагностики:
Первичные эндо-поражения развиваются в области пульпы зубов. Клинически удается обнаружить, что пульпа полностью некротизирована. Потери пародонтального прикрепления не наблюдается. Отек или свищевой ход если и диагностируется, то локализируется близко к периапикальной области. Рентгенологические, область костной деструкции ограничена периапикальным участком или областью вокруг латеральных канальцев. Маргинальной потери костной ткани или внутрикостных дефектов не отмечается.
Первично эндодонтические/вторично пародонтальные поражения развиваются из области хронической апикальной патологии. Миграция инфекции коронально вдоль пародонтальной связки провоцирует разрушения смежной костной ткани до границы краевого пародонта. Клинически отмечается некроз пульпы, но, в отличие от первично-эндодонтического поражения, отмечаются и признаки вовлечения в процесс тканей пародонта (потеря пародонтального прикрепления). Глубина пародонтального зондирования может быть не изменена, однако отеки и свищевые ходы формируется уже более коронально, по сравнению с теми, которые образуются только в результате независимой эндопатологии. Рентгенографически отмечается деструкция костной ткани в области альвеолярного гребня, которая продолжается до апикального участка (апикомаргинальные поражения).
Первичные пародонто-поражения развиваются в области маргинального пародонта. Клинически отмечается потеря пародонтального прикрепления и подвижность зубов. Врач может диагностировать расширение пародонтального кармана, при этом пульпа зуба может оставаться витальной. Рентгенологически визуализируется горизонтальная потеря костной ткани и наличие внутрикостных дефектов. Апикальная патология, как правило, не отмечается.
Первично пародонтальные/вторично эндодонтические поражения развиваются в результате расширения пародонтального кармана с вовлечением в процесс корня зуба до участка апикального отверстия или боковых каналов. Клинические признаки похожи на те, которые отмечаются при первично пародонтальных патологиях. Иногда, витальность пульпы является компрометированной. Рентгенологически отмечаются внутрикостные дефекты, простирающиеся вплоть до апикального отверстия.
Истинные комбинированные поражения является результатом слияния независимых пародонтальной и эндодонтической патологий. Клинические и рентгенологические признаки напоминают первично пародонтальные/вторично эндодонтические поражения. Отмечается расширение пародонтальных карманов, пульпа девитальна, присутствуют апикомаргинальные дефекты.
Пародонтально-эндодонтические патологии за своими клиническими и рентгенологическими признаками напоминают ряд других поражений, по типу вертикальных переломов корня, пародонтальной потери костной ткани в результате осложнений эндодонтического лечения, анатомических дефектов, в редких случаях – новообразований костной ткани и метастаз других видов неоплазий. Поэтому тщательная оценка и анализ клинических и рентгенологических данных необходимы для проведения надлежащей дифференциальной диагностики и постановки окончательного диагноза. В отдельных случаях требуется проведение хирургического обнажения области поражения и получения образцов тканей для биопсии.
Лечение
Постановка правильного диагноза облегчает выбор надлежащего лечения пародонтально-эндодонтических патологий. При лечении первично эндодонтических нарушений необходимо провести соответствующую очистку канала и реставрационное лечение. В подобных случаях пародонтальные вмешательства не являются необходимыми, а результаты успешности достигают 97%.
Первично эндодонтические/вторично пародонтальные поражения требуют многодисциплинарного подхода к лечению, включая проведение эндодонтического вмешательство и, возможно, базового пародонтального лечения. В подобных случаях пародонтальный карман формируется посредством деструкции пародонтальной связки из-за хронического воздействия медиаторов воспаления в условиях локального очага инфекции. После эндодонтического лечения удается исключить влияние бактериального фактора, но общий прогноз зависит от уровня сохранения пародонтального прикрепления и морфологии костной ткани в области корня зуба. При надлежащем лечении удается добиться восстановления всех поражённых участков пародонта и вместе с тем замечательных результатов эндодонтического вмешательства.
Первично пародонтальные/вторично эндодонтические поражения и истинные комбинированные поражения также требуют многодисциплинарного подхода к лечению, однако, учитывая степень потери пародонтального прикрепления, на первое место выходит восстановительная пародонтальная терапия. При контроле эндодонтического статуса, прогноз лечения определяется возможностью восстановления пародонтального дефекта, и уже присущим уровнем потери пародонтального прикрепления и окружающей костной ткани. Кроме того, потеря пародонтального прикрепления негативно сказывается и на результатах эндодонтического лечения. В обеих случаях первично нужно проводить эндодонтическое вмешательство, и только после – пародонтальную терапию. Поскольку контроль пульпарной инфекции является обязательным для успешности дальнейших пародонтальных вмешательств.
После завершения эндодонтического лечения базовая терапия пародонта должна включать скейлинг и кюретаж с или без сепарации лоскута. Таким образом удается снизить бактериальную нагрузку в области пародонтального кармана. Через 3-6 месяцев после завершения эндодонтического лечения необходимо оценить уровень апикального заживления и повторно провести диагностику пародонтологического статуса. Если результаты повторной диагностики являются благоприятными, врач может провести процедуру пародонтального регенераторного вмешательства посредством направленной тканевой регенерации (НТР); имплантации производных матричных белков эмали; применения сигнальных молекул, по типу факторов роста. Эти методы лечения способствуют формированию новых тканей цемента, периодонтальной связки и кости для достижения эстетических и гигиенических результатов реабилитации. Для случаев с тяжелыми пародонтальными дефектами, не поддающимися регенеративной терапии, может понадобиться проведение процедуры резекции корня. Лечение случаев первично пародонтальных/вторичного эндодонтических патология и истинных комбинированных поражений значительно менее предсказуемо, чем лечение тех, которые развиваются из первично эндодонтических нарушений. Без сопутствующих регенеративных процедур успех подобного лечения колеблется от 27 до 37%. При реализации регенеративного подхода после эндодонтической терапии, вероятность успешного исхода улучшается до 77,5%. Неспособность устранения подобного типа поражения провоцирует постепенную потерю костной ткани и даже возможную потерю причинных зубов.
Резюмируя все вышесказанное можно систематизировать протоколы лечения в следующие в зависимости от начальной этиологии:
первичные эндопоражения: эндодонтическое лечение;
пародонтально-эндодонтические патологии;
первично эндодонтические/вторично пародонтальные: эндодонтическое лечение, затем – базовая пародонтальная терапия;
первично пародонтальные/вторично эндодонтические поражение и истинные комбинированные поражения: поддерживающая пародонтальная терапия, эндодонтическое лечение, через 3 месяца – регенераторная пародонтальная терапия (НТР, применение факторов роста и эмалевых белковых дериватов), в случаях неуспешности – экстракция зуба, ампутация корня, гемисекция;
первично пародонтальные поражения: базовая пародонтальная терапия.
Выводы
Пародонтально-эндодонтические патологии являются сложными с точки зрения диагностики и лечения. Но при обеспечении комплексного подхода клиницистам удастся достичь успешных результатов реабилитации пациентов с разными типами комбинированных патологий, что в свою очередь позволит значительно улучшить качество стоматологического лечения.
