Диапазон применений стеклоиономерных цементов в детской стоматологии чрезвычайно разнообразен (лечение раннего кариеса у детей, перекрытие участков глубокого кариеса в молочных и постоянных зубах и т.д.). В данной статье мы представим анализ данных материалов, которые за последнее время значительно изменились и усовершенствовались.
Стеклоиономерные цементы: материалы выбора в детской стоматологии
Во Франции стеклоиономерные цементы (СИЦ) в основном используются стоматологами для фиксации протетических конструкций и значительно реже – в качестве материала для реставрации. В 2012 году 56% всех реставраций были выполнены из композитных материалов, и только 17% — из стеклоиономеров. Согласно отчету французского French National Agency for Medical Product Safety (Agence Nationale de Securite du Medicament et des produits de sante, ANSM) от апреля 2015 года, 100% стоматологов во Франции в 2012 году использовали композиты с целью пломбирования по сравнению с 40%, которые использовали стеклоиономеры, что в пересчете составляет приблизительно 15-25% прямых реставраций.
Стеклоиономерные материалы (СИЦ) по-прежнему страдают от «плохой репутации», которая тянется со времен презентации на рынке еще первых поколений данного вида материалов. Так, в 1970 году Wilson и Kent установили, что тогдашние представители стеклоиономеров характеризовались низкой устойчивостью к сгибанию и истиранию. Необходимо отметить, что в то время на рынке были доступны только стеклоиономеры низкой вязкости. Данные материалы требовали обеспечения определённых условий влажности для достижения стабильного состояния своей структуры. Но с того времени стеклоиономеры значительно улучшились, и теперь представляют отличную альтернативу амальгамным пломбам. Последние следует же применять лишь в очень отдельных случаях, и то в качестве исключения, например, при лечении молочных зубов, которые в скором времени выпадут. СИЦ также можно использовать и в качестве альтернативы композитами, что с биологической точки зрения ассоциировано с определенными рисками. Но несмотря на некоторые ограничения в использовании СИЦ, сложно переоценить их значимость в лечении раннего кариеса у детей, перекрытии глубоких кариозных поражений в молочных и постоянных зубах, восстановлении дефектов минерализации и т.д.
Состав и классификация
СИЦ состоят из смеси органических кислот (полиакриловая кислота, винная кислота и итаконовая кислота) и частиц фторалюмосиликатного стекла. Широкое применение первых СИЦ было значительно ограничено из-за их слабых механических свойств и высокой чувствительности к влаге. Новые виды СИЦ были модифицированы добавлением в их структуру композитных составляющих, некоторые – путем изменения взаимоотношений порошка/жидкости и модификации размер частиц (СИЦ высокой вязкости). Добавление в состав СИЦ лиофилизированной полиакриловой кислоты делает их менее чувствительными к осмосу. Одно из последних поколений СИЦ характеризуется наличием в своем составе очень маленьких частиц филера (менее 4 мкм), которые позволяют значительно ускорить процесс отверждения (так называемые СИЦ высокой плотности). Как для СИЦ высокой вязкости, так и для СИЦ высокой плотности показано применение специальных покрывающих лаков для улучшения их долгосрочных механических свойств. Данные лаки состоят из нанонаполненного самоадгезивного композита, который обладает высокими гидрофильными характеристиками и очень низким уровнем вязкости. Такой подход позволяет компенсировать наличие микропор в структуре СИЦ, защищая его от пересыхания и в некоторой мере – от негативного окклюзионого действия. Кроме того, на сегодняшний день доступны СИЦ не требующие замешивания порошка и жидкости, а поставляющиеся в капсулах, что автоматически улучшает их мануальные характеристики и экономит рабочее время врача.
Кислотно-основная реакция
На первом этапе ионы H+ из кислоты воздействуют на поверхность частиц стекла, провоцируя выделение, таким образом, ионов кальция и алюминия. Освобождение ионов облегчается за счет винной кислоты, которая образует комплексы между ними. Таким образом, создается полисоль, которая постепенно затвердевает. Следует отметить, что в клинических условиях СИЦ на данной стадии имеют глянцевый вид. Также на данном этапе нужно контролировать уровень влажности, поскольку феномен формирования взаимосвязей в форме сетки является нестабильным. Важно также не манипулировать внесенным материалом на данной стадии, поскольку это может негативно повлиять на химические связи. На втором этапе осуществляется гелеобразование материала. Он становится матовым, и эта фаза подходит для придания материалу определенной формы. Общее время работы с СИЦ составляет около 3 минут, и зависит от типа используемого СИЦ и рекомендаций производителя. На третьем этапе происходит «созревание» материала. СИЦ низкой вязкости требуется около одного года для того, чтобы достичь механических свойств аналогичных композитному материалу. Для СИЦ последних поколений это время ограничено несколькими часами.
Уникальные и многочисленные свойства
Одним из основных преимуществ СИЦ является их естественная адгезия к твердым тканям зуба. Данная связь обеспечивается за счет ионной реакции карбоксилатных групп на молекулах поликислоты с фосфат-ионами в структуре зуба и позитивно заряженными ионами гидроксиапатита. Таким образом формируется слой межфазного ионообмена. Для того, чтобы улучшить микромеханическую адгезию можно использовать кондиционер. Он позволяет уменьшить поверхностное натяжение, убрать смазанный слой и частично обеспечивает деминерализацию дентинных трубочек. Таким образом, улучшается смачиваемость порции СИЦ. По сути, обработка поверхности зуба проводиться полиакриловой кислотой с концентрацией в 10-20% на протяжении 10-20 секунд. Последние поколения СИЦ не требуют использования кондиционера, поскольку сами являются достаточно кислотными.
Однако, последний тезис должен быть интерпретирован с осторожностью, поскольку применение слабопротравливающего агента все же способствует более высокому уплотнению тканей дентина и улучшению связи с твердыми тканями зуба на протяжении периода шестимесячного наблюдения. При использовании герметиков на основе СИЦ применение кондиционера является обязательным. Более высокий уровень уплотнения материала снижает риск развития воспаления пульпы и обеспечивает снижение показателей полимеризационной усадки. Благодаря выделению частиц фтора, особенно на протяжении первых месяцев, СИЦ обосновано классифицируются как биосовместимые и биоактивные материалы за счет такого противокариозного действия.
Как насчет истинных механических свойств?
На самом деле, истинные механические свойства СИЦ значительно улучшились с момента их появления на рынке. Новые материалы повышенной вязкости с увеличенным количеством частиц наполнителя, которые, кроме того, что еще и отличаются по своему размеру, характеризуются достаточно высокими механическими характеристиками. Покрытие пломб из СИЦ слоем лака толщиной в 35-40 мкм также улучшает твердость материала и его резистентность к истиранию. Исследования, изучавшие функциональное состояние амальгамных и СИ пломб через два года их функционирования в структуре молочных зубов, не идентифицировали никаких значимых отличий. Рандомизированные клинические исследования, посвященные тому же вопросу, не выявили никаких отличий в функционировании амальгамных и СИ пломб (из материалов высокой вязкости) в структуре как временных, так и постоянных зубов и на протяжении 6-летнего периода функционирования. Таким образом, полученные результаты обосновывают целесообразность применения СИ для восстановления окклюзионных полостей, пришеечных и небольших контактных дефектов.
По данным проведенного исследования, успешность 1231 СИ-реставраций 2 класса по Блэку на протяжении 6 лет мониторинга составляла 97,42%. При этом нужно помнить, что большие мезио-окклюзионно-дистальные реставрации все же характеризуются большим риском развития сколов. Кроме того, не рекомендовано проводить реставрацию с использованием СИЦ тех поверхностей и частей зуба, которые подлежат значительным окклюзионным нагрузкам. Именно поэтому бугорки зубов практически никогда не реставрируют посредством СИЦ. Liu установил, что при использовании в качестве силантов для предотвращения развития кариеса фиссур, СИ и композитные материалы характеризуются одинаковым уровнем эффективности при мониторинге на протяжении 24 месяца. В ходе систематического обзора, проведенного Mickenautsch, удалось резюмировать что СИ и композиты не отличаются в показателях своей эффективности относительно профилактики развития кариеса фиссур на протяжении 48 месяцев функционирования изучаемых герметиков.
Для улучшения клинического прогноза функционирования реставраций из СИЦ, необходимо учитывать две важных составляющих: дизайн отпрепарированной полости и целесообразность использования покрывающего лака. Форма отпрепарированной полости должна обеспечивать максимальную ретенцию материала, таким образом, предотвращая развитие вторичного кариеса. Применение же лака с целью перекрытия СИ пломб частично остается вопросом дискуссионным, поскольку в таком случае врачу приходиться применять композит-содержащее вещество для материала, который не содержит композит-ассоциированных производных. С другой точки зрения, применение лака, как минимум, способствует контролю влажности во время первой стадии отверждения стеклоиономерного материала.
Клинические показания к применению
Спектр применения СИ в детской стоматологии чрезвычайно разнообразен: они используются с целью герметизации, реставрации пришеечных поражений, для временного или же постоянного пломбирования окклюзионных или контактных дефектов, перекрытия области пульпы в случаях глубокого кариеса, травмы или ятрогенного ее обнажения. СИЦ можно использовать как для временных, так и для постоянных зубов, поскольку данные материалы представляют качественную альтернативу как амальгаме, так и композиту, учитывая их биоактивные и биосовместимые свойства. Большинство неудач при применении СИЦ связаны с несоблюдением регламента рабочего времени, выбором неадекватного типа матрицы, несоответствующим дизайном отпрепарированной полости, недостаточной адаптацией порции материала.
Кроме того, для обеспечения достаточного уровня прогнозированности СИ пломбы необходимо также обеспечить и контроль влажности во время внесения и отверждения материала. Для подобных целей можно использовать коффердам, что, кроме всего прочего, позволяет достичь и более высокого уровня комфорта во время проведения манипуляций. Напомним, что выбор подходящей матрицы – это также важный элемент обеспечения качества выполнения реставрации из СИЦ.
Процесс герметизации 36 зуба посредством Fuji Triage от GC техникой «от пальца». Даже такой подход позволяет материалу проникнуть во все поднутрения и углубления, благодаря контролируемому давлению со стороны окклюзионной поверхности.
Заключение
Целесообразность использования стеклоиономерных материалов в стоматологических практике должна быть пересмотрена с учетом возможностей их целенаправленного и эффективного применения в конкретных клинических ситуациях. Конечно, ранние поколения СИЦ не соответствовали определённым биомеханическим и эстетическим критериям, но последние их представители (СИЦ высокой плотности и СИЦ высокой вязкости) сумели превзойти недостатки своих предшественников. Данный вид биосовместимых материалов может эффективно использоваться для выполнения «долгослужащих» реставраций, исключая риск развития вторичного кариеса. Кроме того, СИЦ идеально вписываются в конвенцию минимально инвазивных вмешательств, которая набирает все большей популярности среди стоматологов.
Ключевые аспекты
Стеклоиономеры являются биосовместимыми материалами, которые по своей природе являются адгезивными к тканям зуба.
Использование покрывающих лаков улучшает механические и эстетические качества СИЦ.
Стеклоиономеры характеризуются наличием показаний к использованию как для временных, так и для постоянных зубов.
Стеклоиономеры, в зависимости от клинической ситуации, являются качественной альтернативой как амальгаме, так и композитным реставрационным материалам.
Техника внесения СИЦ «от пальца» может быть эффективно использования для герметизации фиссур.
