Стоит ли проводить быстрое нёбное расширение детям при отсутствии перекрёстного прикуса

Стоит ли проводить быстрое нёбное расширение детям при отсутствии перекрёстного прикуса

Когда я только начал работать ортодонтом, я часто проводил быстрое небное расширение (RME — rapid maxillary expansion) детям в сменном прикусе. Даже при отсутствии перекрестного прикуса в боковом отделе. Я говорил пациентам, что это поможет правильному прорезыванию постоянных зубов. Я делал особый акцент на потенциальных проблемах с прорезыванием клыков. И надеялся предотвратить это с помощью RME.

Стоит ли проводить быстрое нёбное расширение детям при отсутствии перекрёстного прикуса

Я говорил и делал это, потому что не имел достаточно клинического опыта и не был знаком с исследовательскими данными по этой теме. Вероятно, я также хотел произвести впечатление на пациентов своим «комплексным подходом», ожидая что они вернутся через пару лет для второй фазы лечения.
Сегодня я также провожу RME детям в отсутствии перекрестного прикуса. Но в очень особенных ситуациях. В этом тексте я хочу разобрать несколько чудесных статей, которые помогли мне лучше понять темы RME и ретенции клыков. Надеюсь, это будет полезно моим читателям…

Как мы традиционно боремся с ретенцией клыков?

Сначала я хочу взглянуть на классическую статью 1988 года, написанную двумя шведскими ортодонтами, Sune Ericson and Jüri Kurol.

Для своего исследования авторы отобрали 35 пациентов от 10 до 13 лет со смещенными небно клыками (PDC — palatally displaced maxillary canines). Авторы обнаружили, что после удаления молочного клыка, 36 из 46 постоянных клыков (78%) нормализовали свое положение.

Авторы также представили диаграммы (рисунки 1 и 2), которые могут помочь нам обнаружить и предотвратить проблемы прорезывания клыков. Интересно, что новые исследования, такие как эта работа Julia Naoumova (2018), только подтверждают результаты 30-летней давности.

С возрастанием номера сектора снижается вероятность успеха вмешательства. Клыки в секторе 1 не представляют проблему и должны прорезаться вовремя. Клыки в секторах 2 и 3 улучшат свое положение при своевременном удалении молочных. Клыки в секторах 4 и 5 вероятнее всего не изменят положение после удаления молочных: они требуют хирургического раскрытия.

Рисунок 2. На иллюстрации показан угол альфа. Данные предыдущего рисунка верны, если этот угол не выше 21 градуса. Если выше, то вероятность успеха вмешательства снижается.

Другая чудесная работа по теме PDC была написана Coulter и Richardson в 1997.

Авторы исследовали долгосрочные радиографические данные 30 детей: рентгенограммы проводились ежегодно с возраста 5 до 15 лет. Авторы обнаружили, что между 5 и 9 годами боковое смещение верхних постоянных клыков минимально. Клыки начинали двигаться щечно после 9 лет. Наибольшее движение происходило в периоде с 10 до 12 лет. Как результат, мы можем заключить, что радиографическое исследование положения клыков до 9 лет — практически бесполезно.

Что насчет быстрого небного расширения?

Похоже, что удаление удаление молочных клыков — надежный метод для предотвращения проблемы PDC. Но может ли RME предоставить нам дополнительную пользу?

В 2009 и 2011 Baccetti и соавторы опубликовали серию статей об эффектах RME на прорезывание верхних клыков. Их работы имели проблемы с распределением и рандомизацией. Однако это лучшие данные по теме, которыми мы располагаем на сегодняшний день.

Я рассмотрю внимательнее их рандомизированное контролируемое исследование 2011 года.

Авторы разделили пациентов на три группы:

RME с последующей установкой небного бюгеля (TPA — transpalatal arch) и удалением молочных клыков
Установка TPA и удаление молочных клыков
Только удаление молочных клыков
Авторы обнаружили, что успешное прорезывание постоянных клыков произошло у 32 и 40 (80%) пациентов в группе RME, что не отличалось от группы TPA + удаления (19 из 24 пациентов, 79%).

Успешное прорезывание также произошло у 15 из 24 (63%) пациентов, которым производилось только удаление. В контрольной группе прорезывание произошло у 8 из 29 (28%) пациентов.

Каждый специалист должен сам интерпретировать эти данные. На мой взгляд, RME необходимо в редких случаях. В большинстве случаев достаточно удалить молочные клыки и установить TPA. Исключением, пожалуй, можно считать случаи с сильным смещением постоянных клыков (сектор 3).

Обструктивное ночное апноэ

Другой целью, которую преследуют некоторые специалисты при проведении RME, является лечение обструктивного ночного апноэ (OSA — obstructive sleep apnea). Я недавно опубликовал пост со своим разбором ключевой статьи Aмериканской ассоциации ортодонтов об OSA.

Хочу повторить два значимых здесь пункта:

Главными факторами риска развития OSA являются гипертрофированные миндалины/аденоиды и ожирение. Как результат, эти проблемы должны быть адресованы в первую очередь.
Существуют некоторые подтверждения тому, что RME в сменном прикусе может облегчить симптомы OSA — как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде. Однако мы не должны применять процедуру в качестве профилактики.
Заключение

Я решил написать эту статью, поскольку чувствую, что сегодня массовое проведение КЛКТ детям 7-летнего и даже более раннего возраста становится нормой в некоторых клиниках. Обычно это сопровождается массовым назначением расширяющих аппаратов. Трехмерные изображения зачатков постоянных зубов зачастую используются, чтобы произвести эффект на родителей: «Разве вы не видите, какая сильная скученность у вашего ребенка?» В некоторой мере это делается из-за желания не потерять пациента — в надежде, что он продолжит наблюдаться до второй фазы лечения в 12 лет.

Как я писал выше, я также был подвержен этому тренду в самом начале своей карьеры. К счастью, у меня не было свободного доступа к аппарату КЛКТ. Как ни странно, очень немногие из моих «бесцельно расширенных» пациентов вернулись для второй фазы лечения. Однако пациенты, которым я провожу минимальное ранее лечение строго по показаниям, возвращаются и направляют своих знакомых очень активно.

Теперь я хочу подытожить свои знания о небном расширении и ретенции клыков в семи пунктах. Я также обозначу исключительные ситуации, которые, на мой взгляд, все-таки требуют расширения при отсутствии перекрестного прикуса.

1. Проведение КЛКТ без четкого клинического обоснования — явное злоупотребление. Мы не должны подвергать своих пациентов ненужному облучению.

2. Большинство проблем с ретенцией клыков могут быть легко обнаружены на панорамном снимке в зубном возрасте 10 — 12 лет.

3. В большинстве случаев удаление молочных клыков представляется рабочим методом для нормализации прорезывания небо смещенных постоянных клыков.

4. Быстрое небное расширение в сменном прикусе не должно проводиться массово с профилактической целью. Оно может быть оправдано либо наличием симптомов обструктивного апноэ, либо сильным смещением постоянных клыков (сектор 3). В последнем случае расширение должно проводиться совместно с удалением молочных клыков — для увеличения успеха вмешательства.

5. Исключением являются эстетические проблемы, связанные с сильной скученностью, а также клинические случаи с конической формой верхней челюсти и увеличенной кривой Wilson. Я также не считаю, что это требует проведения КЛКТ. Опытный специалист легко может различить нормально формирующийся прикус от прикуса с выраженным сужением верхней челюсти.

6. И, конечно, мы ДОЛЖНЫ расширять верхнюю челюсть при наличии перекрестного прикуса в боковом отделе. При этом необходимо достигать гиперкоррекции, так как мягкие ткани частично нивелируют нашу работу.

7. Ваши пациенты, вероятнее всего, вернутся для проведения второй фазы лечения, если вы не перелечите их во время первой. Однако это не научно доказанный факт.

Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *