Оценка качества пломбирования канала
Когда мы оцениваем качество пломбирования корневого канала, то нужно помнить, что даже если у вас тень материала ложится на канал, это может быть просто проекционное наложение, как в данном случае. В данном случае тень материала, которая накладывалась на небный канал, находится в перфорации и всего лишь проекционно ложится на небный корень. Таких примеров можно приводить массу, особенно это касается обнаружения МБ-2, второго корня канала и так далее. К сожалению, сейчас у нас в стране уже появились свои авторитеты, у которых есть собственное мнение, но которое зачастую не стыкуется с опытом других авторитетов или же просто профессионалов. Посему еще не существует такой цельной базы, куда можно будет обратиться за консультацией. Однако время идет, материал копится, и особенно много материала скапливается там, где делается много снимков. Уже ни у кого не вызывает сомнения то, что трехмерная радиодиагностика на сегодняшний день является наиболее достоверным методом диагностики в стоматологии. И используется в значительной степени именно для диагностики в терапевтической стоматологии, чем во всех других сферах.
Пример радиомониторинга репаративных процессов
Одной из важнейших функций на сегодняшний день можно считать радиомониторинг репаративных процессов, то есть отслеживание того, насколько хорошо была выполнена работа врачом. Это подразумевает исследование до лечения, исследование в процессе репарации и отсроченное лечение, отсроченные результаты через достаточно большое время после лечения. Например, это снимок до лечения пациента. Мы видим полностью разрушенную наружную кортикальную пластинку, мы видим большой периапикальный дефект. Затем Б – снимок в процессе репарации. Это через три месяца. Мы видим уже наличие большого количества грубоволокнистой ткани перифокально. И наконец, через год мы наблюдаем лишь небольшие латентные остаточные явления. Это результат лечения, и пациентке было 68 лет. Таким образом доктор может предоставить доказательство своего профессионализма, и предоставить эти доказательства нам позволяет как раз компьютерная томография, а не просто гипотетический диплом, висящий на стене, на котором написано не по-русски.
Панорамная томография дает возможность панорамной визуализации
Кроме обычной визуализации зубов, которая стандартна, которая характерна также для двухмерного внутри ротового снимка, с помощью панорамной томографии мы можем заниматься панорамной визуализацией, то есть мы можем получать панорамные реконструкции, соответствующие панорамному снимку, который в народе традиционно называется ортопантомограмма. Но в отличии от панорамного традиционного двухмерного снимка, эти изображения панорамной реконструкции из массива данных КТ не будут иметь артефактов, таких как суперпозиция скуловых костей, суперпозиция твердого неба, носа, отрицательный эффект от не прижатого языка, а также суперпозиция язычной кости. Причем, в детской практике, даже если ребенок повернулся, даже если ребенок наклонил голову, это чрезвычайно отразится на качестве панорамы, но совершенно не повлияет на качество панорамной реконструкции. Мы можем увидеть изображение в самых разных ракурсах – в MIP-реконструкции и даже в объемном рендеринге. Такой объемный рендеринг чрезвычайно полезен, например, для врачей-пародонтологов.
Сравнение степени визуализации в пародонтологии
Если мы сравним степень визуализации, степень информативности трехмерного исследования в пародонтологии, получится следующая картина. Например, на обычном панорамном снимке мы определяем какую-то степень пародонтита и равномерную убыль костной ткани межзубных промежутков. Но когда мы делаем компьютерную томограмму, то выясняется, что этот уровень определяет только массив костной ткани наружной кортикальной пластинки. Внутренняя кортикальная пластинка, поскольку она не дает никакой тени, не визуализируется и представляет из себя нечто подобное забору. И это явление встречается очень часто. Кроме того, во всем мире панорамная томограмма не используется как достоверный метод диагностики заболевания пародонта. Для этого используется серия ортогональных снимков, то есть снимков в прямой проекции, направленных ровно прямо по межзубным промежуткам. И только у нас в стране основным методом считается панорамная томография, что нелогично, поскольку существует очень большой процент проксимальной суммации зубов за счет того, что они находятся не в прямой проекции непосредственно к лучу. Панорамная томограмма не дает картину раздельного стояния зубов, зато панорамная реконструкция из КТ делает это легко, ибо траектория кросс-секции строится произвольно, мы видим каждый интерпроксимальный контакт. Более того, с помощью объемного рендеринга мы можем оценить степень сохранности костной ткани, как изнутри, так и снаружи.
Пример анализа снимков в пародонтологической практике
Например, так бы этот зуб выглядел на обычном снимке, а на поперечном распиле мы видим полное отсутствие внутренней кортикалки, полную деструкцию связочного аппарата и наличие опекаемой перфорации. При необходимости мы можем с помощью опций программы получить изображение одновременно, как наружной краевой костной ткани, края костной ткани, так и внутренней. Для этого всего лишь нужно использовать опции программы. И наконец, никакой внутриротовой, ни какой панорамный и никакой другой снимок не даст нам изображения дегисценции, то есть линейного дефекта, имеющегося вдоль корня снаружи или изнутри в кортикальной пластинке. Только с помощью компьютерной томограммы мы сможем это увидеть. И естественно, никакие артефакты не свойственны компьютерной панорамной реконструкции из КТ. Кроме того, здесь нет проекционного увеличения, и все величины соответствуют истине.
Пациентка с тяжелой степенью течения генерализованного пародонтита. Эту картину мы можем перевести в объемный рендеринг и увидим форму костного края, увидим степень погруженности зубов в эту кость. И также сможем оценить соотношение зубных рядов без диагностических моделей, которые здесь уже невозможно, практически, получить без экстракции зубов. Таким образом, в пародонтологии в данном случае мы можем использовать уже не серию снимков ортогональной проекции, а всего одну компьютерную томограмму. Но эта компьютерная томограмма может использоваться не только для пародонтологии, но и для любого другого исследования. Как я уже говорил, первыми, кто протоптал дорожку в мир компьютерной томографии, явились врачи-имплантологи. Честь им и хвала. Нужно отдать им должное. Теперь зато в каждой компьютерной программе есть масса различных инструментов, масса различных опций, которые предназначены именно для врачей-имплантологов, простите. Это и виртуальные шаблоны имплантатов, это и возможность маркировки нижнечелюстного канала, это и возможность выведения всех поставленных имплантатов в единый ракурс и так далее.
Применение трехмерной томографии в имплантологии
Цивилизованный имплантолог прекрасно понимает, что оценить объем резидуальной кости, оценить степень наклона альвеолярной части и соотношение с нижнечелюстным каналом, а также верхнечелюстным синусом, возможно только по трехмерному изображению. Любая компьютерная программа оснащена различными функциями маркировки внутри нижнечелюстного канала, как я уже говорил. Можно отмаркировать канал, можно измерить высоту резидуальной кости, ее объем, установить виртуальные шаблоны имплантатов, убрать костную ткань, и посмотреть виртуальное соотношение шаблона имплантата с каналом нижнечелюстным. В результате мы получаем вот такую картинку, мы устанавливаем шаблон имплантата, знаем размеры между пришеечеными областями, видим, как будут установлены абатменты, видим соотношение с нижнечелюстным каналом и фиксируем это изображение. Оно может быть переведено точно также в различные панорамные ракурсы, и имплантаты могут быть подписаны, имплантаты могут быть спланированы с учетом синус-лифтинга, а также с учетом недостатка объема резидуальной кости. Например, может быть просчитано и расщепление, и подсадка, и графтинг и так далее.
Трехмерный снимок помогает увидеть ошибки имплантолога
Мне приходится нередко спрашивать имплантологов: «Скажите, а как вы контролируете результаты своего труда?» Они отвечают, что: «Мы делаем панорамные томограммы». – «И что?» – «И на панорамной томограмме все хорошо». Действительно, на панорамной томограмме в большинстве случаев все хорошо. Например, этот указанный стрелкой имплантат стоит хорошо, и спозиционирован, и установлен достаточно. Но пациентка стала предъявлять жалобы на дискомфорт после протезирования. И проверка с пристрастием выявила то, что он стоит нехорошо. Перфорирована при установке внутренняя стенка, внутренняя кортикальная пластинка. И этот имплантат уже нельзя признать качественно установленным. В данном случае на верхней челюсти имплантат тоже стоит хорошо. Но трехмерная проверка показала, что этот имплантат установлен с перфорацией наружной кортикальной пластинки. И поверьте, около 20 % имплантатов стоят не так, как планировалось их установить по панорамной томограмме. Это не от того, что есть какие-то недостатки профессиональные у того, кто работает. Нет. Это различная степень визуализации. Например, по панорамной томограмме никогда невозможно понять, каков верхнечелюстной синус и где он расположен.
Посмотрите снимок одного и того же человека. Это панорамная томограмма, и синусов мы не видим вообще. А это панорамная реконструкции, и они прекрасно видны. Это снимок пациента, перенесшего лучевую терапию после эстезионейробластомы, и нам кажется, что эта вся пазуха заполнена каким-то костным материалом. Но когда мы делаем компьютерную томограмму, выясняется, что нет, костная ткань там, наоборот, отсутствует, а эта тень вызвана тем, что происходит суммация с затылочной костью. И таких примеров можно приводить множество. И в каждом случае мы будем все больше и больше убеждаться, что трехмерная радиодиагностика — это как минимум на одну ступеньку выше, чем любая двухмерная, ибо 3 больше, чем 2.
